Referanseområdet er ikke alltid prøvens optimale verdi

Blodprøver er et viktig hjelpemiddel ved utredning og oppfølging av sykdom, og for å finne ut om det er økt risiko for fremtidig sykdom. Ved tolkning av prøvesvar er det viktig å være klar over at referanseområdet ikke nødvendigvis er det samme som beslutningegrense eller optimal verdi.

Ved å vurdere blodceller og sammensetningen av ulike kjemiske stoffer i blodet får man et godt grunnlag for å finne normale eller sykelige forhold i kroppen. Når legen vurderer blodprøver sammenlignes verdiene med analysens referanseområde, beslutningsgrense og optimalverdi. 

Ved hjelp av disse verdiene vil man kunne finne ut om det er grunnlag for å stille en diagnose, starte opp behandling, iverksette forebyggende tiltak eller kun følge med på verdiene over tid for å oppdage endringer i sykdomsutviklingen.

Det viktig å være klar over at blodprøver kan være utenfor referanseområdet uten at det betyr at det foreligger sykdom. Er man frisk og tar samme blodprøve 100 ganger vil 5 av svarene bli unormale på grunn av normale svingninger i kroppen.

Man kan også ha sykdomstilstander selv om blodprøvene er normale. Har man plager og symptomer bør man alltid oppsøke lege selv om blodprøvene er normale. Det er heller ikke all mulig sykdommer ikke kan avdekkes ved en blodprøve.

Forsvarlig tolkning er avgjørende!

Det å tolke blodprøvesvar og komme til en konklusjoner ut fra dette krever medisinsk kunnskap og erfaring. Den som tolker prøvesvarene må kjenne til mulige feilkilder ved analysemetodene og ikke minst ha kunnskap om at referanseområdet for prøvesvarene ikke nødvendigvis er det samme som beslutningegrensene eller optimale verdier. For noen analyser kan det være direkte feil og potensielt skadelig å bruke referansegrensen for å stille en diagnose eller vurdere behandlingstiltak.

Hva er referanseområde, beslutningsgrense og optimal verdi?

En referanseverdi sier noe om hva som er normal mengde av et stoff i blodet. Disse verdiene har man funnet ved at man har målt en lang rekke friske personer for forskjellige stoffer som man finner i blodet.

Referanseområdet for et prøvesvar er satt til det tallintervallet som 95% av friske personene har. Det vil si at 2,5 % av friske personer har sitt normalområde under og 2,5 % over dette området. Referanseverdier forteller oss altså hva som er vanlig å finne hos friske personer.  Begrepet normalverdi bygges på blodprøvens referanseverdi.

Referanseområdet for en analyse kan variere mellom ulike laboratorier. Et prøvesvar må derfor alltid sammenholdes med referanseområdet for det laboratoriet som har utført analysen.

Referanseverdien er ofte, men ikke alltid det samme som den verdien som er antatt helsefremmende for befolkningen.

Klinisk beslutningsgrense, også kalt aksjonsgrense, er den verdien hvor det er sannsynlig at det foreligger en sykdomstilstand, og som bør føre til videre utredning eller behandling. 

Både referanseområdet og beslutningsgrenser kan hos enkelte analyser variere i forhold til kjønn, alder og andre forhold hos personen.

Beslutningsgrenser kan ligge i betydelig avstand fra referanseområdet

• Kolesterol er et eksempel på en analyse hvor det er uheldig å vurdere tiltak basert på referanseområdet, og beslutningsgrensen kan variere betydelig fra person til person. Referanseområdet for kolesterol hos en voksen kan være mellom 3,9 og 7,8 mmol/L. Det er vist at kolesterolverdier over 5 mmol/L gir økt risiko for hjerte-kar-sykdom. Beslutningsgrensen for eventuelle kolesterolsenkende tiltak vil imidlertid være avhengig av om det foreligger andre risikofaktorer hos personen, som for eksempel høyt blodtrykk, overvekt, røyking, diabetes eller familiær opphopning av hjerte-kar-sykdom. En person uten risikofaktorer vil ha en høyere beslutninggrense enn en person som har en eller flere risikofaktorer.

• Folat er en type B-vitamin hvor bruk av nedre referansegrense egner seg dårlig til å vurdere om det foreligger folatmangel. Referanseområdet for folat hos voksne er over 8 nmol/l. Verdens helseorganisasjon, WHO, anbefaler en beslutningsgrense på 10 nmol/l. Det betyr at dersom verdien er 10 eller mindre er det sannsynlig at det foreligger en mangeltilstand og det anbefales oppstart med tilskudd. Optimalt nivå for folat hos voksne er imidlertid 15-25 nmol/l – og avviker altså fra både referanseområdet og beslutningsgrensen.

• HbA1c er en blodprøve som måler gjennomsnittlig blodglukosenivå over de siste 6-12 ukene. HbA1c kalles også langtidsblodsukker og brukes for å stille diagnosen diabetes. Laboratoriets øvre referansegrense for HbA1c er 42 mmol/mol. Diagnosen diabetes stilles imidlertid ikke før verdien er 48 mmol/mol, som da er beslutningsgrensen. Det er altså en gråsone mellom øvre referansegrense og beslutningsgrensen for diabetes.

Andre analyser hvor referanseområdet varierer fra belsutninssgrensen og optimalt nivå er blant annet ferritin, vitamin B12 og D-vitamin.

Beslutningsgrense sier noe at «pasienten kan ha sykdom A dersom resultatet av analysen B er over …», og er bestemt på bakgrunn av kliniske studier

Et referanseområde sier noe om at «friske individer har vanligvis verdier mellom grensene … til ….», og er laboratoriestyrt.

Blodprøvesvar er ingen fasit

Nesten ingen diagnostisk test er 100% sikker. Den som tolker prøvesvarene må ha kjennskap til testens sensitivitet og spesifisitet. Disse to sentrale egenskapene sier noe om hvor god testen er til oppdage sykdom eller fastslå fraværet av sykdom

Sensitivitet sier noe om sannsynligheten for at man påviser sykdommen hos dem som virkelig er syke. En sensitivitet på 99% betyr at av 100 syke personer vil testen korrekt identifisere 99 av disse. Den siste pasienten får beskjed om at han ikke er syk, selv om han faktisk er syk.

Spesifisitet sier noen sannsynligheten for at man tester negativt når man er frisk. En spesifisitet på 95% bety at av 100 friske personer vil testen korrekt definere 95 som friske. 5 personer vil feilaktig få beskjed om at de er syke selv om de er friske.

Optimale forhold før prøvetaking er viktig for riktig prøvesvar  

Blodprøvesultat kan påvirkes på mange måter. Riktig forberedelse, prøvetaking og prøvebehandling er avgjørende for et korrekt analyseresultat – og dermed viktig for at man skal få riktig diagnose og behandling. 

Enkelte analyseresultater vil påvirkes av faktorer som blant annet kosthold og aktivitet. Det er viktig at man følger retningslinjene fra legen som har rekvirert blodprøven i forkant av prøvetakingen.

Dette kan du gjøre selv for å sikre optimal prøvetaking

• Fysisk aktivitet: Du bør unngå sterk fysisk aktivitet og hardt kroppsarbeid de siste tre døgn før prøvetakingen. Prøvetakingsdagen bør du unngå fysisk aktivitet utover vanlig gange. Eksempelvis kan sterk fysisk aktivitet gi økt konsentrasjon av CK, ASAT, ALAT og LD. PSA kan muligens øke etter sykling. Fysioterapi og intramuskulære injeksjoner kan øke CK-verdien.

• Faste: Enkelte analyseresultater vil påvirkes av kosthold, og det anbefales å faste før noen analyser. Man skal da ikke skal ha spist, drukket, røkt, brukt snus eller tyggegummi de siste 12 timene før prøvetaking.

• Unngå store måltider: Blodprøver bør ikke tas de første 4 timer etter et stort eller fettrikt måltid da enkelte analyser vil kunne påvirkes av dette.

• Kroppsstilling: Siden kroppsstillingen påvirker blodvolumet i kroppen er det en fordel at man sitter i 15 minutt før prøvetakingen slik at blodvolumet blir stabilisert. Konsentrasjon av røde og hvite blodceller, protein og proteinbundne komponenter kan bli opptil 10% høyere når prøven blir tatt i sittende stilling enn når man ligger. Sterk uro i forbindelse med prøvetakingen, for eksempel hos et barn som skriker, kan gi opptil 50% økning av hvite blodceller. Referanseområdet er basert på sittende prøvetaking.

• Stress: Stress kan påvirke konsentrasjonen av noen hormoner, for eksempel kortisol og ACTH. Konsentrasjonen av hvite blodceller og glukose kan stige ved fysisk og psykisk stress. Man bør ha tid til å sette seg ned i 15 minutter før prøvetakingen.

• Røyk: Det anbefales at man ikke røyker de siste 24-48 timer før man skal ta prøver. Røyking senker blant annet stoffskiftehormonet TSH.

• Legemidler: Enkelte medisiner kan ha innvirkning på analysesvaret og skal ikke tas før prøvetakingen. Legen som har rekvirert blodprøvene skal opplyse om dette dersom det gjelder dine medikamenter.

• Vitaminer, mineraler og kosttilskudd: Man bør ikke ta verken vitaminer, mineraler eller andre kosttilskudd minst 12-24 timer før prøvetakingen.

Tidspunktet for prøvetakingen kan ha betydning for resultatet

Noen komponenter i blodet varierer i løpet av døgnet. Det gjelder for eksempel jern, kortisol og bilirubin som er høyest om morgenen og lavere om kvelden. Andre hormonprøver vil også kunne variere betydelig avhengig av tidspunkt på døgnet. Dersom man skal sammenligne en verdi med tidligere verdier bør prøvene tas på samme tidspunkt på dagen.

Man bør opprettholde normal døgnrytme i tiden før prøvetakingen. Dersom man endrer døgnrytmen vil de analysene som har normale døgnsvingninger også forskyves og dermed kunne gi upålitelige analysesvar.

Kjønnshormoner varierer gjennom menstruasjonssyklusen og det er viktig å vite når i syklusen blodprøven bør tas. Dette vil være avhengig av hva man ønsker å utrede. Hvis formålet med blodprøven er å utrede for barnløshet skal hormonprøven tas på 21. dag av menstruasjonssyklusen. Hvis formålet med prøven er å undersøke om man er i ferd med å komme i overgangsalderen bør prøven tas på 2.-5. dag av menstruasjonssyklusen.

Riktig prøvetaking og prøvebehandling kan være avgjørende for korrekt resultat

Det er viktig at helsepersonell som utfører prøvetakingen og analyserer blodprøvene følger standariserte retningslinjer for å unngå feil prøvesvar. 

Under prøvetakingen anbefales det ikke at man vekselsvis knytter og åpner hånden («pumping»). Dette kan eksempelvis øke verdien av kalium. Referanseområdet for kalium er 3,6-4,7 mmol/L og verdier over 6,0 mmol/L kan være dødelig. Kaliumverdien kan øke med 1,0-1,4 mmol/L ved «pumping» under prøvetaking, og vil potensielt kunne føre til uriktig svar og uheldige konsekvenser.

Staseslangen som strammes rundt overarmen ved prøvetakingen må løsnes innen ett minutt for å sikre korrekte analysesvar. Langvarig stase kan øke mengde av røde blodceller, hemoglobin (blodprosent), kalsium, kalium, kolesterol og proteiner i kroppen fordi det høyere trykket fører til at mer væske siver ut i vevet og nevnte verdier blir oppkonsentrert i blodet. Antall hvite blodceller kan bli redusert. 

Feil håndtering og oppbevaring av prøven før analysering kan også påvirke resultatet uheldig. Helsepersonell skal følge standariserte prosedyrer slik at risikoen for prenalytiske feil minimeres.

Blodprøver gir et øyeblikksbilde

Det er viktig å være oppmerksom på at ett enkelt prøvesvar kun gir et øyeblikksbilde, og forteller ikke noe om synkende eller stigende tendens. Noen analyser kan ha en betydelig dag-til-dag variasjon og døgnvariasjon hos en og samme person (intraindviduell variasjon). En senere kontroll kan ofte være fornuftig for å vurdere endringer.

Jo lenger fra referanseområdet et prøvesvar ligger, jo større er sannsynligheten for at det foreligger sykelige forhold i kroppen. Det er lite sannsynlig at friske personer har svært avvikende prøvesvar.

For mange analyser er det en «gråsone» på den ene side eller på begge sider av referanseområdet hvor resultatet ikke umiddelbart har noen kliniske konsekvenser. En senere kontroll kan da være aktuelt for å se om det er synkende eller stigende tendens.

Oppsøk alltid lege ved symptomer!

Blodprøver er et viktig hjelpemiddel for å vurdere om det foreligger en sykdomstilstand eller ikke, og hvilke tiltak som bør iverksettes. Det er imidlertid viktig å være bevisst på at alle prøver har en usikkerhet ved seg. Dersom man har plager eller symptomer bør man alltid oppsøke lege selv om prøvesvarene er normale. Legen vurderer prøvesvarene i forhold til symptomer og eventuell funn ved legeundersøkelsen, og sørger for at riktige tiltak blir iverksatt i forhold til prøvesvarene. 

Noen ganger kan et prøvesvar gi en mistanke om at det foreligger sykdom, men svaret i seg selv er ikke nok til å stille en sikker diagnose. Da kan legen supplere med andre tilleggstester som vanligvis også gir unormale svar ved den sykdommen man mistenker.

Andre ganger kan et prøvesvar avvike sterkt fra det legen forventet ut fra personens kliniske tilstand. I slike tilfeller er det ofte mest fornuftig å teste på nytt. Selv om det er sjeldent, så forekommer prøveforveksling og feilmålinger. 

Man bør ikke treffe viktige beslutninger på grunnlag av ett enkelt avvikende prøvesvar – spesielt ikke hvis prøvesvaret ikke passer med personens eventuell symptomer eller risikofaktorer. Undersøkelser av blodet må ses i en sammenheng.