Fekal kalprotektin – en markør for tarmbetennelse

Mage- og tarmplager er blant de vanligste helseplagene i Norge og påvirker en betydelig andel av befolkningen. Noen kan oppleve sporadiske plager, mens andre kan ha mer vedvarende eller alvorlige symptomer. Mage-tarmplager kan være forårsaket av en rekke tilstander og kan være utfordrende å diagnostisere. Fekal kalprotektin er en nyttig markør ved utredning av mage-tarmplager, og benyttes hovedsaklig for å skille mellom inflammatoriske tarmsykdommer og irritabel tarmsyndrom

Irritabel tarm-syndrom er den hyppigste årsaken til mage-tarmplager og forekommer hos mellom 10-15 % av befolkningen. Symptomer på irritabel tarm-syndrom kan lett forveksles med inflammatoriske tarmsykdommer som ulcerøs kolitt og Crohns sykdom, og å skille mellom disse tilstandene ut fra symptomer og tegn kan være vanskelig. 

Hva er irritabel tarmsyndrom og inflammatorisk tarmsykdom ?

Irritabel tarmsyndrom (IBS) og inflammatorisk tarmsykdom (IBD) er to forskjellige lidelser som påvirker fordøyelsessystemet. Begge tilstandene kan gi symptomer som magesmerter og endringer i avføringsvaner, men årsakene og de underliggende sykdomsprosessene er helt forskjellige.

Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) er kroniske sykdommer som skyldes betennelse i tarmveggen. Crohns sykdom og ulcerøs kolitt er to hovedformer for IBD, hvor det er betennelse i ulike deler av fordøyelsessystemet. 

Irritabel tarmsyndrom (IBS) er en kronisk funksjonell forstyrrelse i tarmens funksjon. Det betyr at selv om tarmen ikke fungerer som den skal, så er det ingen tegn på sykdom eller skade ved undersøkelser. Selv om undersøkelsene er normale, er irritabel tarmsyndrom er en medisinsk tilstand som gir helt reelle symptomer fra tarmen.

Ved inflammatoriske tarmsykdom øker nivået av fekal kalprotektin i avføring, mens ved irritabel tarmsyndrom er nivået normalt. Måling av fekal kalprotektin i avføring kan dermed bidra til å skille mellom IBS og IBD. 

Hva er kalprotektin?

Kalprotektin er et protein med antimikrobiell effekt som finnes i ulike kroppsvæsker og vev, men er særlig høyt i nøytrofile granulocytter. Dette er en type hvite blodceller som er en viktig del av kroppens immunsystemet og spiller en avgjørende rolle i å bekjempe infeksjoner og betennelse. Det antas at kalprotektin har en viktig funksjon i regulering av den normale tarmfloraen.

Kalprotektin er en meget god markør for betennelse. Ved betennelse i tarmslimhinnen vil nøytrofile granulocytter vandre fra blodbanen og ut til slimhinneoverflaten i mage-tarmkanalen. Her frigjør aktiverte eller døde granulocyttene en rekke antimikrobielle substanser, blant annet kalprotektin, som skilles ut i avføringen. 

Konsentrasjonen av kalprotektin i avføringen har en direkte sammenheng med antall nøytrofile granulocytter i tarmen. Konsentrasjonen øker betydelig ved infeksjoner med bakterier, virus eller parasitter, ved inflammatoriske tarmsykdommer og ved skader i tarmen. Nivåene av kalprotektin samsvarer med alvorlighetsgraden av sykdommen. 

Når bør man måle fekal kalprotektin?

Fekal kalprotektin brukes hovedsakelig for å skille mellom inflammatoriske tarmsykdommer (IBD) og funksjonelle tarmlidelser som irritabel tarmsyndrom (IBS). Testen kan være nyttig for å avgjøre hvilke personer som bør henvises til videre undersøkelser, og bidrar til at personer med lav mistanke om inflammatorisk tarmsykdom ikke utsettes for unødvendige undersøkelser. 

Inflammatorisk tarmsykdom er en kronisk tilstand med svingende sykdomsaktivitet. For personer som allerede er diagnostisert med inflammatorisk tarmsykdom, er fekal kalprotektintesting et verdifullt verktøy for å overvåke sykdomsaktivitet og og responsen på behandlingen.

Hos en pasient med aktiv tarmbetennelse som responderer godt på behandling, kan man forvente at nivået av fekal kalprotektin går ned som et tegn på tilheling av tarmslimhinnen. Dersom nivået øker tyder det på manglende bedring eller tilbakefall av betennelse, og det kan være behov for justering av behandlingen.

Fekal kalprotektinnivåer kan øke lenge før symptomer på tarmforstyrrelser oppstår

Fekal kalprotektin øker raskt selv ved tilstedeværelse av de mildeste tegn på betennelse både ved ulcerøs kolitt og Crohns sykdom. Det gjør det mulig å gripe inn tidlig og potensielt forhindre tilbakefall av betennelse ved disse tilstandene.

Studier har vist at hos symptomfrie pasienter med kjent IBD vil verdier over 50-150 ug/g innebære at risikoen for sykdomsoppbluss de nærmeste tolv månedene er 30-80%. Måling av fekal kalprotektinverdier hos symptomfrie pasienter under behandling kan dermed være nyttige for å forutsi tilbakefall av aktiv inflammatorisk tarmsykdom. Fekal kalprotektin viser en bedre korrelasjon med tilbakefall av ulcerøs kolitt sammenlignet med tilbakefall av Crohns sykdom

Hvordan tolke  fekal kalprotektinresultater?

Hos friske personer varierer konsentrasjon hovedsakelig mellom 10-50 µg/g avføring. Terskelen for hva som anses som forhøyet fekal kalprotektin diskuteres fortsatt, og det er ikke etablert en eksakt grenseverdi for forskjellen mellom IBD og funksjonelle tarmsykdommer. Følgende retningslinje for tolkning av fekal kalprotektin-verdiene hos voksne og barn over 4 år er foreslått:

(ug/g)	Tolkning
Under 50	Normal
50-100	Lav sannsynlighet for inflammasjon av betydning eller aktiv inflammatorisk tarmsykdom (IBD). Kontrollprøve anbefales etter noen uker da de aller fleste ikke har IBD.
100-250	Lettere inflammasjon kan foreligge. Ved klinisk mistanke om udiagnostisert inflammatorisk tarmsykdom kan kontrollprøve innen tre måneder vurderes. Ved kjent inflammatorisk tarmsykdom er risikoen for klinisk tilbakefall økt og ny kontrollprøve etter tre til seks måneder kan vurderes.
Over 250	Inflammasjon foreligger. Ved klinisk mistanke om inflammatorisk tarmsykdom bør videre utredning vurderes, ofte med koloskopi. Ved kjent inflammatorisk tarmsykdom kan aktuell terapi ha utilstrekkelig effekt.

Pasienter med forhøyede nivåer av fekal kalprotektin, spesielt hvis de har alarmsymptomer, bør vurderes videre, ofte med koloskopi og/eller gastroskopi. Alarmsymptomer er definert som ufrivillig vekttap, nattesvette, blodig diaré og/eller oppkast. Koloskopi og gastroskopi gir mulighet for direkte inspeksjon av slimhinnen i tillegg til at det kan tas vevsprøver.

International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Diseases (IOIBD) argumentere for at fekale kalprotektin-verdier under 150 ug/g indikerer tilbakegang av sykdommen og at dette bør være et terapeutisk mål ved behandling av inflammatorisk tarmsykdom, og at verdier i området 150-250 ug/g er en gråsone.

Barn under 4 år kan ha betydelig høyere normalverdier enn voksne. Nyfødte kan ha normalverdier opp mot 300 ug/g. Høye kalprotektinverdier hos små barn må derfor tolkes med forsiktighet. Verdier over 400-800 ug/g indikerer sannsynlig inflammasjon i tarm hos barn.

Kan andre tilstander påvirke nivået av fekal kalprotektin?

Selv om fekal kalprotektin er en verdifull test ved diagnostisering og oppfølging av mage-tarmsykdommer, har den sine begrensninger. Andre tilstander som kan føre til forhøyede kalprotektin verdier er:

• Mage-tarminfeksjon med bakterier, virus eller parasitter 
• Kreft i magesekken
• Tykktarm- og endetarmskreft
• Polypper i tarmen
• Aktiv revmatoid artritt (leddgikt)
• Divertikulitt (betennelse i en utposning i tarmveggen)
• Antibiotikaindusert diare (diaré som oppstår som en bivirkning av antibiotika)
• Cystisk fibrose
• Bruker av medisiner som NSAIDs, aspirin, protonpumpehemmere, Angiotensin-II-reseptor-antagonist og levodopa
• Graft-versus-host-sykdom

Tilstander som kan føre til lave verdien av fekal kalprotektin på tross av at det foreligger betennelse i tarmen, kan være:

• Pasienter med granulocytopeni, som er en medisinsk tilstand hvor antall granulocytter i blodet er redusert
• Bruk av kortikosteroider, som er betennelsdempende medisiner

Hvor sikker er testen for fekal kalprotektin?

Nesten ingen diagnostisk test er 100% sikker. To sentrale egenskaper som sier noe om hvor god testen er til oppdage sykdom eller fastslå fraværet av sykdom, er sensitivitet og spesifitet.

Sensitivitet sier noe om sannsynligheten for at man påviser sykdommen hos dem som virkelig er syke. Fekal kalprotektin har en sensitivitet på 93%, som betyr at av 100 syke personer vil testen korrekt identifisere 93 av disse. De andre 7 personene får beskjed om at de ikke er syke, selv om de faktisk er syke.

Spesifisitet sier noen sannsynligheten for at man tester negativt når man er frisk. Fekal kalprotektin har en spesifisitet på 96% , som betyr at av 100 friske personer vil testen korrekt definere 96 som friske. 4 personer vil feilaktig få beskjed om at de er syke selv om de er friske.

Det betyr at testen er svært god til å utelukke inflammatorisk tarmsykdom og bekrefter funksjonell sykdom. Testen har imidlertid lavere spesifisitet hos barn enn hos voksne.

Testen er bedre til å oppdage betennelse i den nedre delen av tarmen sammenlignet med den øvre delen av tarmen.

Det er viktig at fekal kalprotektin-nivået alltid tolkes i sammenheng med symptomer, funn ved legeundersøkelse og andre diagnostiske tester. Hvis en pasient har vedvarende symptomer til tross for lavt nivå av fekal kalprotektin, kan det være nødvendig med ytterligere undersøkelser.

Konsentrasjon av kalprotektin kan påvirkes av mange faktorer

Konsentrasjonen av fekal kalprotektin kan variere betydelig fra person til person, og hos den samme personen fra en dag til den neste. Dette kan skyldes mange faktorer, inkludert kostholdet, tidspunktet på dagen prøven ble tatt, medisiner og andre forhold. Nivået av fekal kalprotektin kan påvirkes av:

• Tidsperioden mellom avføringen: Kort passasjetid i tarmen og derav mindre kontakt med tarmslimhinnen, gir lavere konsentrasjoner av fekal kalprotektin enn ved lang passasjetid. Siden verdien øker med økende intervall mellom avføringene, er det best å analysere prøven fra dagens første avføring.
• Avføringskonsistensen: Både tyntflytende og hard avføringskonsistens kan gi upålitelig resultat.
• Blod i avføringen kan gi falskt forhøyet resultat. 
• Feil prøvetaking: Dersom prøven tas fra sentrale porsjoner av avføringen som har vært lite i kontakt med tarmslimhinne vil dette føre til lavere konsentrasjoner av fekal kalprotektin enn måling av kalprotektin fra overfladiske porsjoner av avføringen. Derfor er det viktig at prøvetakingen tas fra flere forskjellige steder i avføringen.

Vær oppmerksom på at tallverdiene kan variere betydelig fra laboratorium til laboratorium på grunn av forskjeller i metodene laboratoriene bruker. Dersom man skal sammenligne verdiene er det derfor viktig at analysene gjøres ved samme laboratorium.

Øker fekal kalprotektin ved cøliaki?

Studier har vist at hos barn med cøliaki var gjennomsnittlige fekale kalprotektinverdier høyere sammenlignet med friske personer, og nivåene var relatert til alvorlighetsgraden og responsen på glutenfri diett. 

Fekal kalprotektin kan derfor brukes som en markør for diettoverholdelse og forbedring av gastrointestinal betennelse hos barn med cøliaki. Mekanismene som fører til økt fekalt kalprotektin ved cøliaki er fortsatt uklare. Måling av fekal kalprotektin kan ikke brukes diagnostisk ved mistanke om cøliaki.

Hva er fordelene ved fekal kalprotektin?

Måling av kalprotektin i avføringen er en nyttig undersøkelse i utredningen av mageplager der det ut ifra symptomer og legeundersøkelse er vanskelig å avgjøre om det dreier seg om irritabel tarmsyndrom eller inflammatorisk tarmsykdom. Det er en enkel og pålitelig test som gir rask informasjon om tilstedeværelse av tarmbetennelse, og kan dermed redusere behovet for ubehagelige og potensielt risikofylte prosedyrer som koloskopi og/eller gastroskopi hos personer med lav sannsynlighet for inflammatorisk tarmsykdom. 

Det er viktig å merke seg at vurdering av fekal kalprotektin-testen alene ikke kan benyttes til å stille en diagnose, men som med alle medisinske tester må resultatet tolkes sammen med symptomer og andre undersøkelsesfunn. Selv om høye nivåer av fekal kalprotektin tyder på betennelsestilstander i tarmbetennelse, spesifiserer den heller ikke årsaken til betennelsen.

For personer som allerede er diagnostisert med inflammatorisk tarmsykdom, er fekal kalprotektintesting et verdifullt verktøy for å vurdere alvorlighetsgraden, overvåke sykdommens utvikling over tid og effekten av behandlinger.