Folat, folsyre, vitamin B9 – får du i deg nok?

Folat er en samlebetegnelse på flere typer vitamin B9, og folsyre er den syntetiske formen for folat som brukes som tilskudd.

Folat og vitamin B12 samarbeider i flere viktige funksjoner i kroppen, og tilgang til nok vitamin B12 er en forutsetning for en normal funksjon av folat. Både folat og vitamin B12 er nødvendige for oppbygging av arvestoffet DNA og dermed for dannelse av nye celler og vekst. Folat er viktig for at fosteret skal utvikle seg normalt under svangerskapet

Kroppen kan ikke selv produsere folat og vi må få tilført vitaminet via kosten. Kroppens folatlager er ca. 5 mg og ved sterkt redusert inntak av folat i kosten tømmes dette lageret i løpet av 3-4 måneder – i motsetning til vitamin B12 hvor lagrene kan vare i flere år. Siden folat er et vannløselig vitamin hvor overskuddet skilles ut med urinen, trenger kroppen jevnlig påfyll. Normalt sammensatt kost gir som regel tilstrekkelig med folat.

Hvilke oppgaver har folat i kroppen?

Folat er nødvendig for mange av kroppens grunnleggende funksjoner, og brukes i over 40 ulike kjemiske prosesser i kroppen. Vitaminet er blant annet viktig for:

• dannelse av arvestoffet DNA

• celledelingsprosessen og dannelse av nye celler og vev i kroppen

• produksjon av røde blodceller

• produksjon og omsetning av proteiner

• normal nerve- og muskelfunksjon

• fosterets utvikling og vekst

Folat er en viktig byggestein i de røde blodcellene, og både folat og vitamin B12 er nødvendige for produksjonen av røde blodceller. Ved folatmangel vil det ikke kunne dannes nok røde blodceller og de gamle røde blodcellene blir større. Folatmangel over tid vil føre til for få og for store umodne røde blodceller, og det oppstår blodmangel (anemi). Denne typen blodmangel betegnes megaloblastanemi. Røde blodceller er de cellene som transporterer oksygen rundt i kroppen, og ved blodmangel vil kroppens celler få for lite oksygen til å kunne opprettholde sine normale funksjoner. 

Folat er viktig for at fosteret skal utvikle seg normalt under svangerskapet, og mangel på folat tidlig i svangerskapet er knyttet til økt risiko for fosterskader.

Hvordan får vi i oss nok folat?

Kroppen kan ikke produsere folat og vi må få tilført folat via kosten. Normalt sammensatt kost gir som regel tilstrekkelig med folat. Ensidig kosthold kan derimot lett resultere i folatmangel. Folat finnes særlig i dypgrønne grønnsaker og i lever, men også i mange andre næringsmidler:

• mørkegrønne grønnsaker (brokkoli, spinat, ruccola. rosenkål, blomkål)
• bønner, kikerter, linser
• lever, leverpostei
• kålrot, rødbeter
• appelsin, kiwi, honningmelon
• jordbær, bringebær, bjørnebær
• paprika, mais
• fullkornsprodukter
• melk og yoghurt
• egg

Folat ødelegges lett under varmebehandling og 50-80 % forsvinner ved koking. Grønnsaker bør spises rå eller bare gis et oppkok eller dampes for optimalt uttak av folat. 

I Norge er det lov å tilsette folsyre til næringsmidler, innen visse grenser. Folatinnholdet i matvarer kan du sjekke på matvaretabellen som er utgitt av Mattilsynet. 

Hvor mye folat trenger vi?

Behovet for folat avhenger blant annet av alder, og i perioder med rask vekst, som i svangerskap, ammeperiode og barnealder, er det økt behov for folat.

Helsedirektoratet anbefaler følgende daglig inntak av folat:

• Barn 6-11 måneder: 50 ug
• Barn 1-2 år: 60 ug
• Barn 2-5 år: 80 ug
• Barn 6-9 år: 130 ug
• Barn 9-13 år: 200 ug
• Ungdom fra 14 år og voksne: 300 ug
• Gravide, de som planlegger graviditet og ammende: 400 µg

Morsmelk inneholder folat i mengder som er tilpasset spedbarnets behov og i morsmelkerstatning er det tilsatt en mengde som tilsvarer mengden som barnet opptar fra morsmelk. Når barnet begynner med annen mat enn morsmelk/morsmelkerstatning, er anbefalt inntak for barn i alderen 6–11 måneder 50 µg folat per dag.

Folat er viktig før og under graviditet

Folatmangel i de første tre månedene av graviditeten kan føre til manglende lukking av et antall virvler i ryggraden, ryggmargsbrokk og muligens også andre medfødte misdannelser hos barnet. 

For at folat skal ha optimal effekt på fosterutviklingen er det viktig at nivået av folat er normalt før befruktningen, da blant annet lukkingen av ryggmargen skjer tidlig i svangerskapet. Et daglig inntak på 400 µg folat en måned før og under de 2 -3 første måneder av svangerskapet er vist å redusere risikoen for ryggmargsbrokk hos fosteret.

Folsyre tas bedre opp i kroppen enn naturlige folater, og studier har vist at det gir større og sikrere beskyttelse ved å ta folat som kosttilskudd i stedet for å satse på å få nok folat gjennom kostholdet. Det er holdepunkter for at risikoen for nevralrørsdefekter reduseres ytterligere ved ekstra folattilskudd og dette er grunnlaget for at man anbefaler kvinner som ønsker å bli gravide et ekstra folattilskudd på 400 mikrogram daglig.

Kvinner som selv har hatt ryggmargsbrokk eller som har vært gravid tidligere med barn som har hatt ryggmargsbrokk bør ta 4 mg daglig i samråd med med lege. Kvinner som bruker epilepsimedisiner anbefales folsyretilskudd i hele svangerskapet.

Hva er symptomene på folatmangel?

Folatmangel kan være vanskelig å oppdage fordi symptomene kan være vage og utvikles langsomt. Folatmangel i seg selv forårsaker vanligvis få eller ingen symptomer, men folatmangel over tid fører til blodmangel (anemi) som kan gi symptomer som:

• tretthet
• nedsatt kondisjon og nedsatt maksimal yteevne
• svimmelhet
• hjertebank
• tungpusthet
• blek hud
• kalde hender og føtter
• hodepine

• sår, glatt og rød tunge 
• sår i munnvikene
• svelgvansker
• tap av matlyst
• vekttap
• kvalme
• diare
• hukommelsesvansker
• forstyrrelser i muskel- og nervesystemet
• psykiske plager som blant annet depresjon og psykose

Folatmangel og vitamin B12-mangel kan gi liknende symptomer og derfor bør man alltid undersøke vitamin B12-status dersom man har symptomer som gir mistanke om folatmangel.

Alvorlig blodmangel kan i noen tilfeller gi forverrede anginasmerter (hjertekrampe).

For lite folat kan muligens øke risikoen for hjerte- og karsykdommer og enkelte kreftformer, men det behøves mer forskning for å si dette sikkert. Foreløpige studier har ikke bekreftet antagelsen om at tilskudd av folat reduserer hjerte- og karsykdom.

Hva er årsaken til mangel på folat?

Folatmangel skyldes enten nedsatt opptak av folat fra kosten eller en tilstand hvor kroppen har økt behov for folat.

Nedsatt opptak av folat kan skyldes:

• ensidig kosthold
• tarmsykdommer som fører til nedsatt opptak av næringsstoffer i tynntarmen, som cøliaki eller Chrons sykdom
• etter operasjon der store deler av tynntarmen er fjernet
• magesekkopererte
• anorexi
• alkoholisme
• enkelte medisiner kan gjøre at folat brytes ned raskt like etter at det er inntatt; som blant annet p-piller, antibiotika, noen cellegifter og medisiner mot depresjon og epilepsi.

Folatmangel kan oppstå ved økt forbruk av folat, som ved:

• svangerskap
• for tidlig fødte barn
• høyt stoffskifte
• kreftsykdommer, som for eksempel leukemi (blodkreft)
• hemolytisk anemi, som er en tilstand hvor levetiden til de røde blodcellene er redusert
• psoriasis
• leddgikt
• dialysekrevende nyresykdom

Vitamin B12-mangel kan fører til en økning av en folatform som cellene ikke kan gjøre seg nytte av («folate trap»). Vitamin B12-mangel kan derfor gi et falskt høyt nivå av folat i blodet og dermed maskere en funksjonell folatmangel inne i kroppens celler. Etter oppstart av behandling med B12-tilskudd ved påvist B12-mangel bør verdien av folat sjekkes hvis folatverdien før behandlingsoppstart var i nedre referanseområdet.

Funksjonell folatmangel forekommer hos ca. 8% av befolkningen på grunn av en genetisk defekt i folatomsetningen. Det betyr at disse personer trenger en høyere konsentrasjon i av folat i blodet (over 15 nmol/L) for at cellene skal ha nok folat tilgjengelig for sine oppgaver.

Hvordan påvises mangel på folat og hva er optimal folatstatus?

Diagnosen stilles ved en blodprøve. Nedre referanseområdet for folat varierer mellom ca. 7 og 10 nmol/l, avhengig av laboratorium. Referanseområdet for folat, som er satt til det tallintervallet som 95% av friske personene har, egner seg imidlertid ikke til å vurdere om man har en mangeltilstand eller ikke. I stedet bør det brukes kliniske beslutningsgrenser, som er den verdien hvor det er sannsynlig at det foreligger en mangeltilstand og hvor det anbefales oppstart med tilskudd.

Verdens helseorganisasjon, WHO, anbefaler en beslutningsgrense for folatmangel på under 10 nmol/l hos voksne og hos kvinner i fertil alder bør folatnivået være over 25,5 nmol/l for å forebygge misdannelser hos fosteret.

I tidlig fase av folatmangel vil blodprøven vise lavt folatnivå, men normale verdier for hemoglobin (blodprosent) og MCV (et mål på størrelsen av de røde blodcellene). Dersom folatmangelen vedvarer, øker først MCV og så begynner blodprosenten å falle og det oppstår blodmangel (megaloblastisk anemi). Ved langtkommen folatmangel vil i tillegg nivåene av en type hvite blodceller, neutrofile granulocytter, og blodplater falle.

Det er viktig å merke seg at selv om lavt folatnivå er et av de første målbare tegn på folatmangel, har 20–25 % av personer med lav blodprosent forårsaket av folatmangel kun svakt reduserte eller normale folatnivåer basert på referanseområdet. 

Det er viktig å utrede andre tilstander!

En mangel på folat er ofte til stede i kombinasjon med mangel på vitamin B12. Hvis det påvises lav folatverdi ved blodprøven bør man måle verdiene av vitamin B12, homocystein (Hcy) og metylmaleonat (MMA).

Ved mangel på vitamin B12 ses vanligvis en økning av både MMA og Hcy, mens ved folatmangel ses en økning av kun Hcy. Homocysteinnivået i blodet begynner å stige når folatnivået faller under 25 nmol/L.

Det er viktig å utrede årsaken til folatmangel. Ved mistanke om manglende opptak på grunn av tarmsykdom kan det være aktuelt med gastroskopi og vevsprøve fra tynntarmen, og ved mistanke om cøliaki kan det tas blodprøver og eventuelt gastroskopi. Gastroskopi er en undersøkelse av spiserøret, magesekken og tolvfingertarmen ved hjelp av en bøyelig slange som kan overføre bilder til en TV-skjerm, og ved behov kan det tas vevsprøver.

Hva er behandlingen for folatmangel?

Folatmangel behandles med folsyretilskudd. Vanligvis gis 1 mg i to-tre måneder, men i spesielle tilfeller kan det være nødvendig med 5 mg daglig.

Før man begynner med behandling er det viktig å utrede om det også foreligger andre mangeltilstander, spesielt vitamin B12-mangel. Ved samtidig vitamin B12-mangel må man ta tilskudd av både folsyre og vitamin B12. Hvis man kun behandles med folsyretilskudd vil dette bedre blodmangelen, men ikke de nevrologiske skadene ved en B12-mangel som da kan bli irreversible.

Fordi produksjonen av røde blodceller påskyndes ved folsyretilskudd kan det bli aktuelt å gi tilskudd av jern, som også er nødvendig for produksjon av røde blodceller.  

Hva er prognosen?

Blodprøvene normaliseres vanligvis i løpet av to måneder med behandling, og etter enda én måned er kroppens folatlagre fylt opp. Man bør følges opp med blodprøver inntil blodverdiene er normale og symptomene er bedret. Det anbefales vanligvis kontroll ca. 6-12 måneder etter avslutt behandling.

Dersom den underliggende årsaken til folatmangel ikke kan behandles, vil det være nødvendig med kontinuerlig vedlikeholdsbehandling.

Det er lite som tyder på at høye doser med folsyre er gir akutte bivirkninger, men høye doser over lengre tid kan føre til nevrologiske skader. Høyt inntak, mer enn 8000-1000 ug, av folsyre daglig kan gjøre det vanskeligere å oppdage mangel på vitamin B12.