Blod i avføringen – hva kan årsaken være?

Opptil 20 % av befolkningen observerer blod i avføringen i løpet av ett år, men bare 1 av 25 oppsøker lege. Blod i avføringen er oftest ufarlig, men det kan dreie seg om alvorlig sykdom. Over halvparten av pasienter med tarmkreft har observert blod i avføringen, og kreft i tykktarm og endetarm skal alltid utelukkes ved blod i avføringen.

Hovedårsaken til blod i avføringen er hemoroider, mens 10 prosent har polypper i tykktarmen og 2-3 prosent har kreft i tykktarm eller endetarm. Risikoen for at blod kommer fra kreftsvulster øker sterkt med økende alder. Over halvparten av de som oppsøker lege for blod i avføringen ender opp uten noen diagnose.

Blod i avføringen er ikke alltid rødt

Blod i avføringen kan være synlig eller usynlig. Det er kun blødninger fra den nederste delen av tarmen som vil framstå som rødlig farging på utsiden av avføringen. 

Ved blødning høyere oppe i fordøyelseskanalen vil blodet brytes ned før det kommer til endetarmen. Blodet blir “bakt inn i” avføringen og avføringen fremstår som mørk med et tjærelignende preg. Hvis mengden blod ikke er så stor, vil avføringen kunne fremstå som normal. Usynlige blod i avføringen kalles okkult blod eller skjult blod i avføringen. Okkult blod kan påvises i en avføringsprøve.

Okkult blod kan være et tegn på tarmkreft, men også en rekke andre mage-tarm-tilstander kan føre til skjult blod i avføring. 

Hemoroider og analfissurer er de vanligste årsakene

Hemoroider er utvidede blodårer i endetarmen eller rundt anus. Rundt 1 av 3 personer har hemoroider. Hvis hemoroidene er store kan de komme ut av endetarmsåpning. Typiske symptomer er episoder med friskt blod i avføringen. Det kan være små mengder med blod på dopapiret, men også større mengder hvor blodet kan sprute utover innsiden av toalettskåla. Hemoroider kan forårsakes av forstoppelse, graviditet og langvarig diaré.

Analfissur er en rift i slimhinnen i endetarmsåpningen. De vanligste symptomene er smerter ved avføring og friskt blod utenpå avføringen. Man blør sjelden mye, ofte ses kun litt friskt blod på dopapiret. Både forstoppelse og diare kan gi analfissurer. 

Flere former for betennelse kan føre til blod i avføringen

Tarminfeksjoner som er forårsaket av bakterier, virus eller parasitter kan føre til rifter og sår i slimhinnen som gir småblødninger. Symptomene kan være blod i avføringen, diare, magesmerter og eventuelt feber. 

Kroniske betennelsestilstander i tarmen, som Chrons sykdom og ulcerøs kolitt, kan føre til blod i avføring. Ved Chrons sykdom kan man i perioder ha diaré, kolikkpregede smerter og lokale betennelser rundt endetarmen. Ved ulcerøs kolitt kan man oppleve perioder med veldig hyppig avføring, opptil 15 pr dag, og ofte blod, slim og puss i avføringen. Begge tilstandene rammer oftest yngre personer. 

Pseudomembranøs kolitt er en tykktarmsbetennelse der tarmbakterien Clostridium difficile forårsaker dannelse av falske membraner (pseudomembraner) på overflaten av slimhinnen. Dette er vanligvis en komplikasjon til antibiotikabehandling. Symptomene kan varierer fra mild til betydelige, og gi vanndig diaré, slimete og noen ganger blodig avføring, magesmerter og feber. 

Spiserørsbetennelse, øsofagitt, er en betennelse i slimhinnen i spiserøret, oftes i nedre del. Tilstanden skyldes oftest at lukkemekanismen mellom spiserør og magesekk er defekt, og magesyren kommer opp i spiserøret. Symptomer kan være smerter bak nedre del av brystbenet, halsbrann, sure oppstøt og svelgevansker.

Hos 1 av 10 personer over 50 år med blødninger er kreft og forstadier til kreft årsaken

Polypper er utvekster på slimhinnen i tarmen. De er vanligvis godartede, men i noen tilfeller kan de utvikle seg til ondartede kreftsvulster. Alle påviste polypper skal fjernes for å hindre kreftutvikling. Polypper gir i de fleste tilfeller ikke symptomer, men hos noen kan de føre til blod i avføringen og avføringsforstyrrelser. Store polypper kan skape et trangt parti i tarmen. Polypper er uvanlig før 40 års alder og 90 prosent av tilfellene oppstår etter 50 års alder.

Kolorektalkreft er en samlebetegnelse for kreft i tykktarm og endetarm. Det er den nest vanligste kreftformen i Norge. Tilstanden er lenge symptomfri og 1 av 3 har spredning på diagnosetidspunktet. De vanligste symptomene er blod i avføringen eller avføringsendringer. Kolorektalkreft forekommer sjelden i 30-40 årene, men forekomsten øker etter 55-års alder.

Analkreft er kreftsykdom i endetarmsåpningen eller i endetarmskanalen. Dette er en sjelden kreftform og utgjør kun cirka 1 prosent av alle ondartede kreftsvulster i fordøyelseskanalen. Symptomene kan være blødning fra endetarmen, lekkasje av avføring og slim, kløe eller sårhet rundt analåpningen, smerter og etter hvert kan man kjenne en utvekst i eller rundt endetarmen.

Kreft i magesekken (ventrikkelkreft) gir som regel lite symptomer i tidlige faser, slik at diagnosen ofte stilles sent. Opptil 80 prosent er symptomfrie i tidlige stadier. Symptomer kan være tidlig metthetsfølelse og oppfylthet ved måltid, redusert matlyst, kvalme, diffuse smerter i mellomgulvet, sure oppstøt, halsbrann, slapphet og vekttap. Sykdommen forekommer hyppigst hos eldre personer fra 65 til 75 års alder.

Tynntarmkreft er veldig sjeldent. Symptomer er vanligvis magesmerter, kvalme og vekttap, og svulsten kan også gi blødning fra tarmen. Frigjøring av aktive stoffer fra svulsten kan forårsake rød-blålig misfarging av huden, diare, astmalignende plager og blodtrykksfall.

Endringer i blodkar kan forårsake blødning 

Øsofagusvaricer er utposninger på blodkarene like under slimhinnen i nederste del av spiserøret. Dette skyldes som regel leversykdom og forekommer hyppigst blant alkoholmisbrukere. Disse blodkarene kan sprekke og gi blødning. Blødningen kan være liten og bare vise seg som sort avføring, eller den kan være alvorlig og komme som plutselig, livstruende oppkast av friskt blod.

Angiodysplasi er en tilstand hvor blodårene i veggene i fordøyelseskanalen er misdannede og det danner seg små nøster med blodårer som kan ligge helt overflatisk. Disse små blodårene kan forårsake periodevis sivblødning som over tid kan føre til lav blodprosent. Det er sjelden sterke blødninger. Angiodysplasier kan oppstå i hele fordøyelseskanalen, men sees oftest i magesekken, tynntarmen og tykktarmen. Årsaken er ukjent, men de inngår i enkelte arvelige syndromer. 

Nedsatt blodforsyning i tarmen, iskemisk kolitt, er en forholdsvis sjelden tilstand som forekommer hos eldre mennesker, gjerne pasienter med kjent utbredt åreforkalkning. Symptomene kan være magesmerter, diaré og rektalblødning.

Andre årsaker til blod i avføringen

Utposninger på tykktarmen, divertikkelsykdom, er en vanlig tilstand som ses hyppigst hos eldre personer. De fleste har ingen symptomer, men tilstanden kan gi smerter i nedre del av magen, som regel på venstre side, avføringsendring og blod i avføringen. I utposningene kan det samle seg avføring og bakterier. Dersom utposningene blir betente kalles dette divertikulitt og gir smerter i magen med feber.

Magesår, ulcus pepticum, er sår i slimhinnen i magesekken eller øvre del av tolvfingertarmen. Symptomene kan være smerter i mellomgulvet, nattlige smerter og lindring av smertene ved matinntak og syrenøytraliserende medisiner. Noen sår kan blø og fører til blodig oppkast eller blod i avføringen. Magesår forekommer oftest hos personer eldre enn 45 år.

Meckels divertikkel er en liten utposning på tynntarmen som er medfødt hos cirka 1 prosent av befolkningen. Inne i Meckels divertikkel finner man ofte samme type slimhinne som i magesekken og det kan dermed produseres saltsyre. Denne saltsyren kan etse på tynntarmslimhinnen rundt divertikelen og forårsake sårdannelse, blødning, betennelse og arrvev som kan hindre tarmpassasjen på dette stedet. Symptomene kan være sterke takvise smerter, oppkast, feber og utspilt mage. Dette opptrer oftest blant barn under 10 år. De aller fleste vil aldri få symptomer fra denne divertikkelen, kun 2 % får symptomer.

Medisiner, kosthold og trening kan ha innvirkning

Medikamenter kan skade slimhinnen og gi blødning. Pasienter som bruker blodfortynnende medisiner samt betennelsesdempende og smertelindrende medisiner av typen NSAID, som eksempelvis Ibux, Voltaren og Naproxen, har økt sannsynlighet for å blø noe mer enn normalt.

Langdistanseløping synes å kunne forårsake mage-tarmblødning på grunn av forbigående nedsatt blodforsyning i tarmen under løping.

Både blåbær, rødvin og jerntabletter kan farge avføringen nesten svart uten at dette er tegn på blødning. Men hvis avføringen er seigtflytende og svart som tjære kan det være tegn på blødning.

Usynlig blod kan påvises i en avføringsprøve

Tester for blod i avføringen kan deles inn i to hovedtyper, immunologiske tester (iFOBT, immunokjemisk fekal okkult blod test) og kjemiske tester (FOBT, fekal okkult blod test).

Immunologiske tester (iFOBT) er mer sensitive og mer spesifikk enn kjemiske tester. Testen går også under navnet FIT, fekal immunokjemisk test. Immunologiske tester kan være kvantitative eller kvalitative. Kvantitative tester angir mengden av hemoglobin i avføringen. Hemoglobin er et protein i de røde blodcellene og mengden av hemoglobin i avføringen korrelerer med alvorlighet av sykdom. Kvantitativ immunologisk test brukes blant annet i det nasjonale screeningprogrammet mot tarmkreft i Norge. Kvalitative tester angir resultatene som positive eller negative. Ulempen er at de ulike kvalitative testene viser stor variasjon i grenseverdi for å anse en test som positiv eller negativ. 

Ved immunologiske tester binder antistoffer seg til globindelene av hemoglobin. Testen er spesifikk for humant hemoglobin, slik at kostrestriksjon er ikke nødvendig og medikamenter påvirker ikke testen. Det er som regel kun behov for én avføringsprøve. 

En undergruppe av kvalitative iFOBT er kombinasjonstester, som i tillegg til hemoglobin også måler nedbrytningsprodukter av globin (transferrin- eller haptoglobin-hemoglobinkompleks). Disse forbindelsene brytes ned i mindre grad enn globin under tarmpassasjen. Kombinasjonstestene er hovedsaklig kvalitative. Disse testene krever heller ingen kostrestriksjoner.

Kjemiske tester (FOBT), som eksempelvis Hemofec, har tradisjonelt blitt brukt i flere tiår. Kjemiske tester er kvalitative og er basert på at nedbrytningsproduktet hem i hemoglobin fører til en kraftig farget substans når det kommer i kontakt med testreagensen. Fargeutslaget avleses visuelt.

FOBT skiller ikke mellom humant og animalsk blod. Testen kan påvirkes av en rekke matvarer som kjøtt, grønnsaker, vitamin C samt enkelte medikamenter, som kan gi falskt positive eller falskt negative svar. Testene krever både kost- og medikamentrestriksjoner før prøvetakingen. Vanligvis anbefales tre avføringsprøver i tre etterfølgende dager.

En kjemisk test vil først bli positiv ved en høyere konsentrasjon av blod i avføring sammenlignet med immunokjemiske tester.

Å ha kjennskap til hva de ulike testene påviser, er viktig for å tolke resultatene korrekt

iFOBT påviser hovedsakelig blødning fra tykk- og endetarm. Blødning fra spiserør, magesekk eller øvre del av tynntarmen avdekkes i betydelig mindre grad siden globindelen i hemoglobin brytes ned ved passasje gjennom mage-tarmkanalen. 

Kjemiske tester kan påvise blødninger fra hele fordøyelseskanalen da hem brytes ned i mindre grad gjennom tarmpassasjen enn globin.

Immunologiske tester påviser hemoglobinmengder ned til 2–25 μg hemoglobin per gram avføring. Det er angitt at den kjemiske testen Hemo-Fec påviser blødninger av størrelse 2 mL blod per 100 gram, som tilsvarer 3000 μg hemoglobin per gram avføring.  

Tarmkreft kan forebygges ved å oppdage forstadier tidlig

I Norge er det innført et nasjonalt program for tarmkreftscreening. Kvinner og menn over 55 år mottar et prøvesett i posten og tar selv en avføringsprøve hjemme som kan avdekke usynlig blod i avføringen. 

Dersom det blir funnet blod i avføringen, får man tilbud om videre undersøkelse med koloskopi. Hvis det ikke blir funnet blod i avføringen, får man tilbud om ny prøve hvert annet år til 65-års alderen.

Fordelen med tarmkreftscreening er at man kan oppdage forstadier til kreft og fjerne eventuelle polypper som ellers kunne ha utviklet seg til kreft. På sikt vil koloskopi bli den primær screeningmetoden.

1 av 4 personer med tarmkreft vil ha en normal prøve

Ingen screeningmetode vil fange opp absolutt alle tilfeller av kreft. Kreftsvulster eller sår i slimhinnene behøver ikke blø hver eneste dag og gir ikke alltid utslag på en tilfeldig test for blod i avføring. Hvis testen ikke påviser blod i avføringen, men du har symptomer som gir mistanke om tarmkreft er det viktig å alltid oppsøke lege. Legen vil vurdere om det bør tas ny prøve og eventuelt henvise til koloskopi.

Testen kan heller ikke si noe om man har kreft eller ikke. Den kan bare avsløre om det er spor av blod i avføringen. Det er mange årsaker til blødninger i nedre del av tarmkanalen og testene er derfor ikke spesifikke for tarmkreft.

Det er viktig å huske på at 95 av 100 personer som får påvist blod i avføringen ikke har kreft, men omkring halvparten vil ha polypper som kan bli til kreft i løpet av en del år. Disse kan fjernes ved koloskopi.

Hva skjer videre hvis avføringsprøven påviser blod?

Ved dokumentert blødning må man ofte gå videre med en tykktarmundersøkelse, koloskopi.

Dersom det er mistanke om blødning fra øvre del av fordøyelseskanalen er det aktuelt å undersøke spiserør, magesekken og øvre del av tynntarmen (duodenum) med gastroskopi.

Ved tilbakevendende blødninger og normale funn ved gastroskopi og koloskopi skyldes blødningene sannsynligvis tilstander i tynntarmen. Da kan det være aktuelt å gjøre en kapselendoskopi hvor man svelger en kapsel med et innebygget kamera. Kapselen forflytter seg nedover i tarmen med de normale tarmbevegelsene og tar bilder underveis. 

Ved langvarig blødning vil man kunne finne lav blodprosent, anemi, og eventuelt jernmangel ved en blodprøve. Hovedsymptomene på lav blodprosent er slapphet, tretthet og blek hud.

Når bør jeg oppsøke lege ved blod i avføringen?

Man bør alltid ta kontakt med lege hvis man opplever blod i avføringen, selv om man tidligere har fått en diagnose som kan forklare at man har blod i avføringen eller man nylig har deltatt i screeningprogrammet. Blod i avføring er et klart tegn på sykdom, men med stor forskjell i alvorlighetsgrad. Generelt oppfordrer Kreftforeningen personer som opplever blod i avføringen om å oppsøke lege i løpet av to til tre uker.