PCOS – symptomer og behandling av polycystisk ovariesyndrom

Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er en hormonforstyrrelse som kjennetegnes av mange små væskefylte hulrom (cyster) på eggstokkene og sjeldne eller uregelmessige menstruasjoner. Mange av symptomene tilskrives økt nivå av mannlige kjønnshormoner og gir ofte plager som overvekt, økt behåring, kviser og nedsatt fruktbarhet. 

PCOS antas å være den vanligste hormonforstyrrelsen hos kvinner i fertil alder og den hyppigste årsak til barnløshet. Polycystisk ovariesyndrom rammer ca. 10-18% av kvinner i fertil alder.

Tilstanden starter oftest sent i tenårene og tidlig voksen alder, men kan starte når som helst i befruktningsdyktig alder. Det er økt opphopning i enkelte familier.

PCOS er en kronisk tilstand, men behandling og vektreduksjon kan minske symptomene og muligheten til å bli gravid er god.

Hva er vanlig menstruasjon?

Menstruasjonssyklusen er en prosess der produksjon av forskjellige typer hormoner fører til eggløsning og dermed mulighet for befruktning. 

En menstruasjonssyklus varer i gjennomsnitt 28 dager, der eggløsningen skjer på dag 14. Dette varierer riktignok fra kvinne til kvinne og en syklus regnes for å være normal så lenge den varer i mellom 21 og 35 dager, forekommer regelmessig og har normale blødningsmengder.

Menstruasjonen og eggløsningen styres til dels av hormoner fra hypothalamus og hypofysen, som er hormonproduserende områder av hjernen, og til dels av hormoner fra eggstokkene. Østrogener, androgener og progesteron er tre typer hormoner fra eggstokkene som påvirkes mest.

Etter eggløsning produserer eggstokkene hormonene østrogen og progesteron, som har i oppgave å bygge opp livmorslimhinnen for å forberede livmoren på en eventuell graviditet. Dersom man ikke blir gravid faller produksjonen av progesteron, og slimhinnen avstøtes i livmoren. Dette gjør at menstruasjonen starter, rundt to uker etter eggløsningen.

Follikkelstimulerende hormon (FSH) og luteiniserende hormon (LH) skilles ut fra hypofysen i hjernen og er ansvarlig for å regulere eggstokkenes produksjon av hormonene østradiol og progesteron.

Hva er polycystisk ovariesyndrom (PCOS)?

Polycystisk ovariesyndrom er en tilstand med flere (poly) væskefylte hulrom (cyster) i eggstokkene (ovariene). 

Ved PCOS oppstår det en forstyrrelser i produksjon av kjønnshormonene, slik at balansen mellom kjønnshormonene østrogen, progesteron og androgen er endret. 

Man vet ikke om problemet starter i eggstokken selv, i andre kjertler som produserer disse hormonene eller i den delen av hjernen som styrer produksjonen.

Alle kvinner produserer mannlige kjønnshormoner, men i små mengder. Kvinner med PCOS har høyere testosteronnivå gjennom hele livet sammenlignet med kvinner uten PCOS.

Ubalanse i kjønnshormonene fører til at mange av eggcellene i eggstokkene har stanset sin utvikling og blitt til cyster i stedet for egg, og dermed uteblir eggløsningen. Når man ikke har regelmessig eggløsning er det vanskeligere å bli gravid.

Hva er årsaken til PCOS?

Årsakene til PCOS er ikke fullstendig kartlagt, men antas at en rekke gener er involvert. Det er økt opphopning i enkelte familier. Omtrent 40% av førstegrads kvinnelige slektninger (barn, forelder eller søsken) til kvinner med PCOS har syndromet i varierende grad.

Man mener at miljø i fosterlivet og livstil spiller en rolle i utviklingen av tilstanden og hvor alvorlige symptomene er.

Lite fysisk aktivitet, et ubalansert kosthold og rask vektøkning, særlig i tenårene, kan utløse og forverre symptomer på PCOS, men det er ikke årsaken til tilstanden. Slanke kvinner kan også ha PCOS.

Hva er symptomene?

Det klassiske symptombildet ved PCOS består av:

• manglende eller sparsomme menstruasjoner, men 20% har normale menstruasjoner

• unormal hårvekst på kropp og ansikt (hirsutisme). Den unormale hårveksten består i skjeggvekst, bart, hårvekst mellom brystene, på innsiden av lårene og fra skambeinet i midtlinjen til navlen.

• kviser og acanthosis nigricans (økt pigmentering og fortykkelse av huden, spesielt i hudfolder som armhuler, lyske og nakke-hals området)

• håravfall av «mannlig type» med høye viker, «måne» og/eller tynt hår

• overvekt, men 1/3 er normalvektige

• Sentral fedme, såkalt «eplefasong», der en stor andel av fettet er plassert rundt midjen (også hos normalvektige)

• barnløshet

Kvinner med polycystisk ovariesyndrom har økt forekomst av forstyrrelser i kroppens forbrenning. Hos 2 av 3 av kvinner med PCOS er nivået av det blodsukkersenkende hormonet insulin unormalt høyt og insulinet virker dårligere, såkalt insulinresistens. Risikoen er 4 ganger økt for å få diabetes type 2. 

Mange kvinner med PCOS har også høyt blodtrykk og kolesterol, og til sammen gir dette økt risiko for å få hjerte-karsykdom senere i livet.

Hvordan stilles diagnosen? 

Minst to av tre kriterier skal være oppfylt for å stille diagnosen polycystisk overiesyndrom:

• Manglende eller sparsomme menstruasjoner. Fra 1-3 år etter første menstruasjon: sykluslengde under 21 dager eller over 45 dager. Mer enn 3 år etter første menstruasjon: sykluslengde under 31 dager eller over 35 dager eller under 8 menstruasjoner årlig.

• Hyperandrogenisme. I blodprøver måles økt testosteronnivå hvor fri testosteron indeks er over 0,6. Klinisk ser man tegn på høyt testosteronnivå som alvorlig akne eller hirsutisme hos tenåringer – eller vedvarende akne eller hirsutisme eller mannlig type hårtap hos voksne.

• Polycystiske eggstokker ved ultralydundersøkelse med over 25 follikler i hver eggstokk  og hver follikkel er mellom 2-9 mm i diameter eller har økt volum over 10 cm3.

Blodprøver viser unormale hormonnivåer med blant annet forhøyet testosteronnivå. Blodprøver som bør analyseres ved mistanke om polycystisk overiesyndrom er testosteron, SHBG, 17-OH-progesteron, prolaktin, TSH, fT4. FSH og LH har ikke diagnostisk verdi ved PCOS, men tas eventuelt i forbindelse med utredning av barnløshet. AMH (Antimüllerhormon) brukes foreløpig ikke diagnostisk ved PCOS.

Blodprøvene bør tas de første 1-5 dagene i menstruasjonssyklus, men hvis man har sjeldne menstruasjoner tas prøvene når som helst. 

P-piller skal avsluttes minst 3 måneder før prøvetaking, men det anbefales ikke å slutte med velfungerende p-piller kun for stille diagnosen PCOS.

I tillegg til hormonprøver sjekkes også blodsukker (glukose), HbA1c (viser gjennomsnitt av blodsukkeret de siste 6-8 uker) og fettstoffene kolesterol, LDL, HDL og triglyserider for å utelukke diabetes type 2 og ugunstig lipidprofil. Dersom man er normalvektig og under 40 år er det ikke nødvendig å måle lipider.

Ultralyd av eggstokkene kan være normal selv om man har PCOS, og kvinner som ikke har PCOS kan også ha mange små cyster på eggstokkene (polycystisk ovarier, PCO). Ultralyd hos gynekolog er ikke nødvendig for å stille diagnosen PCOS hvis de andre diagnosekravene er oppfylt, men det kan styrke diagnosen. Det er ikke mulig for legen å kjenne de små cystene på eggstokkene ved en vanlig gynekologisk undersøkelse uten ultralyd.

Menstruasjonsforstyrrelser, cyster på eggstokkene og forbigående høyt nivå av mannlige kjønnshormoner er vanlig i tenårene. Diagnosen PCOS bør derfor ikke stilles hos kvinner under 19 år eller mindre enn 8 år etter første menstruasjon. Ultralydundersøkelse av jenter under 18 år anbefales som regel ikke.

Hvordan behandles PCOS? 

Den viktigste behandlingen ved PCOS er fysisk aktivitet, sunt kosthold, røykestopp og å opprettholde eller oppnå normal vekt. Behandlingsmålet er å forebygge forverring av symptomene og komplikasjoner. 

De fleste symptomene forbedres med vektnedgang. Vektnedgang kan bidra til å normalisere eggløsning og menstruasjonen hos 80 % av kvinner med PCOS, og ved 5-10% vekttap øker sjansen for å oppnå graviditet hos ca 20%.

Vektreduksjonen bør skje langsomt og det anbefales et kosthold med høyt innhold av grove kornprodukter, frukt og grønnsaker, fisk, magert kjøtt og magre melkeprodukter, og redusert inntak av fett og sukker. 

For å forhindre vektoppgang anbefales som et minimum 150 minutter moderat eller 75 minutter hard fysisk aktivitet per uke. Dersom vektreduksjon er nødvendig anbefales 250 minutter moderat og 150 minutter hard fysisk aktivitet per uke.

Fysisk aktivitet har i forskjellige studier vist positiv effekt på fastende insulin og blodglukosenivåer, triglyserider og blodtrykk hos kvinner med PCOS.

Behandling med medisiner avhenger av hva slags symptomer man har og hva man ønsker å oppnå med behandlingen. 

P-piller med østrogen og gestagen kan redusere mange av symptomene som forårsakes av økte mannlige kjønnshormoner, blant annet normalisering av menstruasjonen, mindre kviser og mindre hårvekst.

Østrogenet i p-pillen stimulerer leverens produksjon av det proteinet som frakter testosteron i blodet (SHBG) og det fører til lavere nivåer av biologisk aktiv fritt testosteron i blodet.

Det er ingen spesifikk type av kombinerte p-piller som fremstår som mer gunstig enn andre, men lavest effektive dose (for eksempel 20-30 mikrogram ethinyløstradiol) bør brukes.

Det tar gjerne minst 8 måneder før det ses effekt på uønsket behåring. Etter avsluttet behandling øker hårveksten som regel i løpet av 6 måneder.

Det anbefales å ha menstruasjon 4 ganger årlig fordi kronisk oppbygging av livmorslimhinnen på grunn av østrogenpåvirkning uten avstøtning av slimhinnen (menstruasjonsblødning) kan øke risikoen for livmorkreft. Hvis man ikke ønsker å bruke p-piller og har under 4 menstruasjoner årlig bør man ta gestagenkur hver tredje måned slik at man får menstruasjon. Gestagenkurene bidrar kun til regulering av menstruasjonen og har ingen effekt på økt behåring

Det er ikke økt risiko for livmorkreft hvis man bruker gestagenholdig prevensjon som gir manglende menstruasjon og kvinnen trenger da ikke å ha 4 menstruasjoner årlig.

Metformin er et medikament som brukes ved diabetes og som øker virkningen av kroppens insulin. Hos kvinner med PCOS med overvekt, nedsatt glukosetoleranse og økt risiko for diabetes type 2 bør man overveie metformin i tillegg til kost- og livsstilsendring.

Effektene av metformin på PCOS er ennå ikke helt klarlagt, men man vet at den gir

•  bedre blodsukkerkontroll og normalisering av insulinresistens
•  noe vektreduksjon
•  nedsatt produksjon av testosteron
•  normalisering av menstruasjon
•  økte muligheter for graviditet 
• positive effekter på fettstoffene

Full effekt i forhold til graviditet kommer ofte ikke før etter 6-9 måneder. Metforminbehandling før og under prøverørsforsøk har resultert i flere levendefødte barn

Metformin kan brukes i stedet for p-piller for å normalisere menstruasjonen hvis p-piller ikke tolereres. Man kan også bruke metformin i tillegg til p-piller.

Behandling med metformin har ingen eller lite effekt på akne og økt behåring og ser ikke ut til å redusere frekvensen av spontanabort.

Metformin er ikke fosterskadelig, men foreløpig anbefales det at man slutter med metformin ved graviditet. Medikamentet bør kun brukes i svangerskapet i spesielle tilfeller der kvinnen har økt risiko for sene aborter og for tidlig fødsler. Behandling under graviditet har ingen effekt på svangerskapsdiabetes.

Elektrokauterisering er en behandlingsmetode som reduserer volumet på eggstokken ved at det brennes 8-12 små hull punktvis i eggstokken under en «kikkehulls-operasjon». Ved å destruere noe av eggstokkens overflate reduseres testosteronproduksjonen i eggstokken.

Elektrokauterisering gir mulighet for mer langvarig normalisering av blødningsmønster og eggløsningen. Dette gir ca 30-60% sjanse for å bli gravid i løpet av 6-12 måneder, noe som er omtrent den samme sjansen som hormonsprøyter eller Metformin.

Behandling ved barneønske:

Letrozol og Klomifen tabletter er to typer medisiner som stimulerer til eggløsning og gir høyere fødselsrate hos kvinner med PCOS.

Letrozol hemmer produksjon av østrogen i eggstokkene ved å hemme et enzym som bidrar til omdanning av androgener til østrogener. Klomifen blokkere østrogenreseptorer i hjernen og kroppen tror da at østrogenivået er lavere enn det faktisk er. 

Når hjernen oppfatter at nivået av østrogen er for lavt vil den øke utskillelsen av follikkelstimulerende hormon (FSH) for å hjelpe eggstokkene til å produsere follikler og luteiniserende hormon (LH) for å stimulere til eggløsning. 

Det er mindre sjanse for flerlingesvangerskap ved bruk av Letrozol enn ved Klomifen da man oftest oppnår eggløsning fra bare én follikkel ved bruk av Letrozol, mens ved bruk av Klomifen frigjøres ofte mer enn ett egg om gangen.

Hormonsprøyter som inneholder follikkelstimulerende hormon (FSH) og/eller luteiniserende hormon (LH) hjelper til å modne egg og stimulerer til eggløsning. Hormoninjeksjoner øker sannsynligheten for flerlinger fordi hormonene kan få eggstokkene til å frigjøre mer enn ett egg om gangen.

Hormonsprøyter kombineres ofte med innsetting av sædceller som føres direkte inn i livmoren med et tynt katater, såkalt inseminering.

IVF, in vitro-fertilisering, kan forsøkes dersom ikke graviditet oppnås ved andre metoder. IVF, eller prøverørsbefruktning, innebærer at egg som er hentet ut fra kvinnens eggstokker føres sammen med spermier i et «prøverør» der befruktning kan skje. Det befruktede egget settes deretter tilbake til kvinnens livmor.

Behandling mot uønsket hårvekst:

Hvis p-pillene ikke hjelper mot uønsket hårvekst kan man forsøke antiandrogene medisiner, som spirinolakton og finasteride. Disse reduserer mengden mannlige kjønnshormoner i kroppen og kan redusere uønsket hårvekst. Det tar 6-18 måneder før man får full effekt. Når man slutter å ta medisinene vil den uønskede hårveksten komme tilbake. 

Vaniqa krem hemmer et enzym som brukes i hårfollikkelen ved hårproduksjon. Kremen kan brukes til å hemme hårveksten i ansiktet.

Elektrolyse tar sikter på å skade hårroten. En tynn nål føres ned i hårsekken på hvert enkelt hår og ødelegger hårsekken ved bruk av lav elektrisk strøm. Elektrolyse har ikke permanent effekt og kan gi arr.

Laserbehandling er veksthemmende og har en lengre effekt enn elektrolyse. Laserbehandling gjentas gjerne 4 ganger før det blir effektivt.

Hva er prognosen ved PCOS?

PCOS er en kronisk tilstand, men behandling og vektreduksjon kan minske symptomene og muligheten til å bli gravid er god.

Gravide kvinner med PCOS har høyere forekomst av svangerskapsdiabetes, høyt blodtrykk i svangerskapet, svangerskapsforgiftning, spontanabort og for tidlige fødsel.

Siden kvinner med PCOS har økt forekomst av insulinresistens, diabetes type 2, høyt kolesterol og høyt blodtrykk bør disse screenes for diabetes type 2 og høyt blodtrykk årlig eller hvert 2. år.  Risikoen er 4 ganger økt for å få diabetes type 2.

Livmorkreft forekommer 2-6 ganger hyppigere hos kvinner med PCOS. Terskelen for å undersøke for livmorkreft bør derfor være lav ved PCOS og samtidig manglende menstruasjon, unormale vaginalblødninger eller overvekt. Livmorkreft er kreft i slimhinnen i livmoren (endometriecancer), og er ikke det samme som livmorhalskreft som utgår fra slimhinnen i livmorhalsen (cervix cancer).

Kvinner med PCOS har også økt risiko for:

• Depresjon og angst
• Spiseforstyrrelse
• Astma  
• Obstruktiv søvnapné

Forskning har vist at kvinner med PCOS, uavhengig av vekt, har økt forekomst av ikke-alkoholisk fettleversykdom (nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD). Dette er en betegnelsen på et spektrum av leverskader som skyldes økt opphopning av fettsoffer i leveren. Det antas at det er de høye androgennivåene og insulinresistens som er årsak til at kvinner med PCOS har økt risiko for NAFLD.

Foruten å behandle symptomene på PCOS er det viktig å sette i gang tiltak som minsker risikoen for fremtidig hjerte- og karsykdom. Livsstilsintervensjon med sunt kosthold og økt fysisk aktivitet har dokumentert effekt på både fysiske og psykiske plager.