Lavt stoffskifte – symptomer, årsak og behandling

Lavt stoffskifte, hypotyreose, er en hormonsykdom der skjoldbruskkjertelen produserer for lite hormoner. Fordi stoffskiftehormonene påvirker alle kroppens celler kan lavt stoffskifte føre til symptomer fra mange organsystemer. Tretthet, forstoppelse, vektøkning, lavere toleranse for kulde, nedstemthet og depresjon er noen av de vanligste tegnene.

Sykdommen kan utvikle seg langsomt og symptomene er i tidlig fase ofte milde og vage. De samme symptomene kan forekomme ved en rekke andre tilstander, og det kan derfor være lett å overse symptomene ved lavt stoffskifte.

Sykdommen rammer kvinner i langt større grad enn menn – nærmere 80 % av de som har fått stilt diagnosen er kvinner. Sykdommen forekommer oftest blant kvinner over 50 år, men den kan også forekomme tidligere i livet. Nær 1 av 10 norske kvinner over 35 år har lavt stoffskifte.

Hvordan reguleres stoffskiftehormonene

Stoffskiftet er et sett med kjemiske reaksjoner som skjer i alle kroppens celler, og som er helt essensielle for at celler og organer skal opprettholde sine normale funksjoner. Disse prosessene omdanner næringsstoffene vi får i oss gjennom maten til energi, bidrar til oppbygging av vev og skiller ut avfallsstoffer fra kroppen. Vi kan si at stoffskiftehormonene er «drivstoff for kroppens celler» og ved lave nivåer vil de fleste kroppslige funksjonene gå langsommere – «kroppen går på sparebluss». 

Kroppens stoffskifte styres av et komplekst samspill mellom ulike hormoner som produseres i skjoldbruskkjertelen og hormonproduserende kjertler i hjernen, hypothalamus og hypofysen.

Skjoldbruskkjertelen (tyroidea) befinner seg på halsen nedenfor strupehodet foran luftrøret. Kjertelen produserer hormonene tyroxin (T4), som er et forhormon, og trijodtyronin (T3) som er det aktive hormonet. Disse føres med blodet til alle kroppens celler og spiller en avgjørende rolle i reguleringen av stoffskiftet. Skjoldbruskkjertelen produserer 20 % av kroppens behov for T3, mens resterende 80 % omdannes fra T4 til T3 i kroppens celler.

Hypothalamus er det hormonproduserende senteret i hjernen som har den overordnede styringen på kroppens hormonproduksjon. Hypothalamus produserer TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone) som stimulerer hypofysen til å produsere TSH (Thyroid-Stimulating Hormone). TSH stimulerer skjoldbruskkjertelen til produksjonen av T4 og T3 – vi kan si at «skjoldbruskkjertelen gjør jobben sin på oppdrag fra hypofysen».

Hypofysen registrerer til enhver tid mengden av T4 og T3 i blodet. Hvis nivåene blir for lave vil hypofysen produsere mer TSH for å stimulerer skjoldbruskkjertelen til å produsere mer T4 og T3. Omvendt vil TSH-produksjonen reduseres hvis nivåene av T4 og T3 er høye. Vi sier derfor at skjoldbruskkjertelhormonene har en direkte negativ effekt på utskillelsen av TRH og TSH.

Lavt stoffskifte er en hormonsykdom som skyldes for lav utskillelse av tyroksin (T4) og trijodtyronin (T3) på grunn av defekt i hypotalamus, hypofysen eller skjoldbruskkjertelen.

Symptomer kan komme fra alle kroppens organer

Fordi stoffskiftehormonet tyroksin påvirker alle kroppens celler kan lavt stoffskifte føre til symptomer fra mange organsystemer. Symptomene kan variere fra milde til alvorlige – avhengig av alder, varighet og hvor alvorlig hormonmangelen er. Spesielt eldre personer kan ha vage og diffuse symptomer.

Sykdommen kan utvikle seg sakte, og i tidlige faser har mange kun milde eller ingen spesifikke symptomer. Etter hvert som sykdommen utvikler seg vil imidlertid typiske symptomer bli mer tydelige.

Vanlige symptomer på lavt stoffskifte er:

• Tretthet og utmattelse – «føler seg tung i kroppen»
• Lavere toleranse for kulde og fryser lett
• Forstoppelse, oppblåsthet og nedsatt appetitt
• Vektøkning (sjelden mer enn 2-3 kg)
• Nedstemthet, tiltaksløshet og depresjon
• Muskel- og leddplager (smerter, stivhet, nedsatt muskelkraft, kramper)
• Treghet i bevegelser og trege mentale funksjoner
• Konsentrasjons- og hukommelsevansker, demens

Andre symptomer kan være:

• Prikking, stikking eller nummenhet i huden
• Prikking og dovenhetsfølelse i hendene (karpaltunnelsyndrom)
• Forandringer i søvnmønsteret og økt søvnbehov
• Svimmelhet
• Øresus
• Snorking
• Menstruasjonsforstyrrelser; oftest uregelmessig kraftig menstruasjon, sjeldnere sparsom blødning
• Fertilitetsproblem
• Redusert sexlyst

Synlige tegn på lavt stoffskifte kan være:

• Håravfall, tørt og flisete hår, ytre deler av øyebrynene forsvinner
• Tørr, kjølig hud og sprø, tynne negler
• Hevelse rundt øynene
• Hes stemme
• Ca. 50 % har forstørret skjoldbruskkjertel (struma)

Lavt stoffskifte kan føre til høyt blodtrykk, høye fettstoffverdier og hjerte-karsykdom. Noen opplever lav puls og føler at hjertet slår fortere, hardere, uregelmessig eller «hopper over» et slag. Antall røde blodceller kan bli redusert og føre til lav blodprosent, og blodplatenes funksjon kan endres og resultere i langsommere blodkoagulering.

Hos barn og ungdom med lavt stoffskifte kan manglende eller dårlig vekst være det mest fremtredende symptomet.

Myksødemkoma er en veldig sjelden komplikasjon av lavt stoffskifte, men kan være livstruende. Symptomer kan være lav kroppstemperatur, pustevansker, kramper, svekket mental status, hjertesvikt og såkalt myksødematøst utseende med hevelse i hender, ansikt, lepper og tunge.

Hva er subklinisk hypotyreose?

Ved begynnende lavt stoffskifte vil hjernen for en periode klare å stimulerer skjoldbruskkjertelen til å opprettholde normal hormonproduksjon ved å produsere mer TSH. Blodprøver vil da vise høyt nivå av TSH og normale nivåer av T3 og T4. Denne tilstanden kalles subklinisk hypotyreose, også kalt latent hypotyreose.

Personer med subklinisk hypotyreose opplever ikke nødvendigvis de mest typiske symptomene på lavt stoffskifte, men kan likevel ha generelle symptomer som er mindre tydelig og kan inkludere generell tretthet, slapphet og en følelse av å være nedstemt eller deprimert.

Etterhvert som skjoldkjertelfunksjonen avtar ytterligere vil tyroksinverdiene gradvis synke til tross for at hypofysen stadig sender ut mer TSH for å få opp produksjonen av T4, tyroxin. Blodprøver vil etterhvert vise høyt nivå av TSH og lave nivåer av T3 og T4 – og da har det oppstått en manifest hypotyreose.

Latent hypotyreose skyldes oftest sykdomstilstander i skjoldbruskkjertelen som senere vil kunne utvikle seg til manifest hypotyreose. Opptil 5 % av personer med subklinisk hypotyreose vil hvert år utvikle for lavt stoffskifte.

Latent hypotyreose kan også oppstå ved:

• Jodmangel på grunn av utilstrekkelig inntak i kosten
• For høyt jodinntak hos personer som ikke har jodmangel
• I etterkant av akutt alvorlig sykdom
• Under bedring av anoreksi når kroppens systemer begynner å normalisere seg etter en periode med alvorlig undereernæring

Subklinisk hypotyreose forekommer relativt ofte. En studie utført i Norge viste at 3,7 % av menn og 5,1 % av kvinner hadde subklinisk hypotyreose ved screening. Forekomsten av denne tilstanden øker betydelig med alderen: Blant de over 80 år, ble subklinisk hypotyreose funnet hos 11,3 % av mennene og 8,3 % av kvinnene.

Betennelse i skjoldbruskkjertelen er den vanligste årsaken til lavt stoffskifte i Norge

Lavt stoffskifte skyldes i 98 % av tilfellene en svikt i skjoldbruskkjertelen (primær hypotyreose). Den vanligste årsaken er betennelse i skjoldbruskkjertelen, også kalt autoimmun tyreoiditt. Autoimmun tyreoiditt refererer til en gruppe tilstander der kroppens eget immunsystemet danner antistoffer som angriper skjoldbruskkjertelen – noe som fører til forbigående eller varig betennelse som reduserer kjertelens evne til å produsere hormoner. Man vet ikke hva som utløser denne reaksjonen.

Hashimoto`s tyreoiditt er en kronisk betennelse i skjoldbruskkjertelen og den vanligste årsaken til lavt stoffskifte. Kroppens immunsystem produserer antistoffer som angriper enzymet tyreoperoksidase, som er helt essensielt for hormonproduksjonen i skjoldbruskkjertelen. Tilstanden starter ofte med en periode med subklinisk hypotyreose før den går over i permanent hypotyreose.

Postpartum tyreoiditt er en form for autoimmun tyreoiditt som kan utvikle seg i løpet av det første året etter fødsel og ses hos 8 % av kvinner som har født barn. Kvinnene kan oppleve en periode med høyt stoffskifte, etterfulgt av lavt stoffskifte, før skjoldbruskkjertelen til slutt går tilbake til normal funksjon. 20-30 % av kvinnene vil kunne utvikle varig lavt stoffskifte. Hvis nivået av anti-TPO forblir høyt etter at hormonene har normalisert seg, er risikoen stor for at kvinnene senere vil kunne utvikle permanent hypotyreose.

Silent tyreoiditt er en form for tyreoiditt som er lik postpartum tyreoiditt, men den oppstår ikke i forbindelse med graviditet.

Subakutt tyreoiditt (De Quervain’s tyreoiditt) er ikke en autoimmun tyreoiditt, men en smertefull betennelse i skjoldbruskkjertelen som oppstår etter en virusinfeksjon, oftest etter luftveisinfeksjon. Smertene kan stråle fra skjoldbruskkjertelen til kjeven eller ørene. Tilstanden kan starte med en fase med for mye skjoldbruskkjertelhormon når lagrede hormoner frigjøres på grunn av kjertelbetennelsen. Deretter følger ofte av en fase med for lite skjoldbruskkjertelhormon før skjoldbruskkjertelen til slutt gjenoppretter normal funksjon. De fleste får normalt stoffskifte igjen i løpet av ett år.

Jodmangel er den vanligste årsaken på verdensbasis

Jod er helt nødvendig for produksjon av stoffskiftehormonene. Jodmangel er en vanlig årsak til lavt stoffskifte i i områder i verden med for lavt jodinnhold i mat og drikke. I Norge kan dette også forekomme, spesielt blant de som unngår melk, meieriprodukter og saltvannsfisk, som er viktige kilder til jod i kostholdet. Utilstrekkelig inntak av jod har blitt et økende problem, særlig blant gravide og ammende, i innvandrerbefolkningen og ved slanking.

Andre årsaker til primær hypotyreose kan være:

• Behandling av høyt stoffskifte med radioaktivt jod
• Operasjoner der hele eller deler av skjoldbruskkjertelen er fjernet
• Bruk av enkelte medikamenter, som eksempelvis amiodaron, litium, immunmodulerende midler
• Strålebehandling i nærheten av halsen, som ved brystkreft eller lymfekreft

I sjeldne tilfeller kan lavt stoffskifte være medfødt. Kun 1 av 4 nyfødte i områder med adekvat jodtilførsel har medfødt hypotyreose. I Norge gjennomgår alle nyfødte screening for å oppdage eventuelle stoffskiftesykdommer. Ubehandlet kan sykdommen før til alvorlig utviklingshemning, men med behandling er leveutsiktene helt normale.

Enkelte grupper har økt risiko for å utvikle primær hypotyreose, deriblant personer som

• tidligere har hatt en sykdom i skjoldbruskkjertelen
• har andre autoimmune sykdommer som diabetes, leddgikt, cøliaki og MS
• har familiemedlemmer som har autoimmune sykdommer, spesielt autoimmun tyreoideasykdom
• har Downs syndrom, Turners syndrom eller Klinefelter syndrom
• har struma

Sekundær hypotyreose – når årsaken ligger i hjernens hormonsentre

Lavt stoffskifte kan skyldes svikt i de hormonproduserende sentrene i hjernen som påvirker skjoldbruskkjertelens hormonproduksjon (sekundær hypotyreose). Når hypofysen ikke produserer nok TSH, eller hypothalamus nok TRH, fører dette til at skjoldbruskkjertelen ikke stimuleres tilstrekkelig til å produsere stoffskiftehormonene.

Tilstanden er sjelden og gir ofte færre symptomer enn primær hypotyreose. Årsakene kan være svulster, skader, kirurgi eller strålebehandling som påvirker hormonsentrene. Noen medikamenter kan hemme TSH-produksjonen og enkelte underliggende sykdommer kan i sjeldne tilfeller føre til sekundær hypotyreose.

Lavt stoffskifte bekreftes med blodprøve

Diagnosen kan enkelt bekreftes ved hjelp av en blodprøve. TSH er den verdien som tidligst viser at stoffskiftet begynner å bli for lavt. Ved primær hypotyreose er nivået av TSH høyt og FT4 lavt. Diagnosen stilles også ved normal FT4-verdi hvis TSH-verdien er over 10 mIE/L. Ved sekundær hypotyreose vil både TSH- og FT4-nivåene være lave, eventuelt kan TSH ligge lavt i normalområdet.

Diagnosen subklinisk hypotyreose stilles ved lett forhøyet TSH (opp til 10 mIE/L) og normal FT4. Siden slike verdier kan komme av tilfeldige svingninger i analyseresultatene anbefales kontroll av blodprøvene etter 4-8 uker, inkludert måling av antistoffer.

T3 er oftest normal selv ved uttalt hypotyreose. Imidlertid kan det forekomme en mild økning i T3 ved tidlig hypotyreose, fordi et høyt TSH-nivå stimulerer økt omdanning fra T4 til T3.

Ved mistanke om stoffskiftesykdom bør anti-TPO måles. Anti-TPO kommer fra ødelagte celler i skjoldbruskkjertelen og høye nivåer tyder på at sykdommen skyldes autoimmun tyreoiditt. Ca. 95 % av pasientene med autoimmun tyreoiditt har høyt nivå av anti-TPO.

Høyt nivå av anti-TPO finnes imidlertid hos 5-10 % av friske personer og denne prosenten stiger med alderen og er høyest hos kvinner. Høye verdier kan også ses ved andre autoimmune sykdommer som eksempelvis høyt stoffskifte på grunn av Graves sykdom, diabetes og leddgikt.

Kan blodprøver si noe om risikoen for for å utvikle lavt stoffskifte?

Høyt nivå av anti-TPO kan være et tidlig tegn på autoimmun sykdom og innebærer en økt risiko for å senere kunne utvikle lavt stoffskifte, uavhengig av om stoffskiftehormonene er normale eller ikke. Studier har vist at risikoen for å utvikle lavt stoffskifte er

• ca 8 ganger økt hos kvinner med TSH > 5 mIE/L og normal anti-TPO
• ca 8 ganger økt hos personer med normal TSH og høy anti-TPO
• ca 40 ganger økt hos personer med både høy TSH og anti-TPO (tilsvarende 5-10% årlig)

Det er også vist at risikoen for å senere utvikle lavt stoffskifte er lett økt allerede ved TSH over 2,0 mIE/L, og forsterkes ved tilstedeværelse av anti-TPO i blodet.

Hvordan behandles lavt stoffskifte?

Lavt stoffskifte som ikke skyldes jodmangel behandles med tilskudd av det kunstig fremstilte hormonet tyroxin (levotyroksin). De fleste med lavt stoffskifte har behov for livslang behandling, men forbigående tyroiditter, som postpartum tyreoiditt og subakutt tyreoiditt, behandles kun så lenge tyreoiditten pågår.

Ved langvarig lavt stoffskifte har hypofysen vært «overarbeidet» lenge og det tar tid før TSH-verdien stabiliseres selv om medikamentdosen er høy nok. Det er ikke uvanlig at det tar 6-12 måneder før man føler seg bedre og TSH-produksjonen blir normal.

Personer som fortsatt har plagsomme symptomer på tross av normale blodprøver ved tyroksinbehandling, kan ha nytte av tillegg av T3-tabletter. Tyroxin, T4, omdannes i kroppens celler til trijodtyronin, T3. Denne omdanningen kan variere fra person til person, og enkelte som behandles med tyroxin vil kanskje kunne ha for lite T3 selv om nivået av T4 er normal. T3 er omtrent tre ganger så sterkt som T4 og risikoen for benskjørhet og hjerterytmeforstyrrelser er økt ved T3-behandling.

Medisiner fremstilt fra svine-skjoldbruskkjertler inneholder både T4 og T3, men har et høyere nivå av T3 i forhold til T4 enn det som er anbefalt. Dette fører ofte til bivirkninger som uro, hjertebank og søvnproblemer, og overdosering kan føre til hjerteflimmer og hjertesvikt. Det anbefales derfor kun å benytte disse medikamentene sammen med tyroksin. Preparatene er ikke registrert i Norge og det må søkes om godkjenning fra Statens Legemiddelverk.

Dersom det er mistanke om at årsaken til lavt stoffskifte er lavt jodinntak i kosten, anbefales det å øke inntak av jodholdige matvarere og eventuelt ta jodtilskudd.

I tillegg til behandling for lavt stoffskifte bør behandling for eventuelle høye fettstoffverdier, hjerte-karsykdom eller andre tilstander vurderes. Høye fettstoffverdier som følge av lavt stoffskifte blir ofte noe bedre ved behandling med tyroksin.

Skal subklinisk hypotyreose behandles?

Behandling for subklinisk hypotyreose har vært mye omdiskutert og det er ulike synspunkter på nødvendigheten av å behandle tilstanden. Behandling av subklinisk hypotyreose anbefales imidlertid til

• alle med symptomer, selv ved bare lett forhøyet TSH
• gravide i utvalgte situasjoner
• kvinner med fertilitetsproblemer
• ved postpartum tyreoiditt med symptomer, ved amming eller hvis det vurderes nytt svangerskap
• ved TSH over 10 mIE/L i flere målinger hos personer under 70 år
• ved økt risiko for hjerte-karsykdom
• etter operasjon eller strålebehandling av skjoldbruskkjertelen
• ved struma
• etter gjennomgått postpartum tyreoiditt eller subakutt tyreoiditt)

Hos personer med autoimmun tyreoiditt vil man kunne forebygge utviklingen fra subklinisk til manifest hypotyreose ved å starte behandlingen før stoffskiftet blir for lavt.

Hvis man er i tvil om nytte av behandling eller ønsker å prøve behandling, kan et behandlingsforsøk vurderes. Hvis det ikke er noen tydelig bedring av symptomene etter at TSH-nivået har holdt seg innenfor det terapeutiske området i minst tre måneder, kan det være aktuelt å avslutte behandlingen og i stedet overvåke stoffskiftet med en til to kontroller årlig.

Subklinisk hypotyreose som oppdages tilfeldig og ikke ledsages av symptomer, krever ikke nødvendigvis behandling, men bør overvåkes med jevnlige kontroller. Hos noen normaliseres TSH-verdien av seg selv, mens hos andre forblir TSH forhøyet uten at stoffskiftet noen gang blir for lavt.

Hvor ofte bør personer med lavt stoffskifte kontrolleres hos lege?

De fleste med lavt stoffskifte må ta medisiner gjennom hele livet og jevnlige blodprøver er nødvendig for å sikre at doseringen av medisinen er korrekt. Medisindoseringen er individuell og avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen, personens alder, eventuell tilstedeværelse av andre helseproblemer og effekten medisinene har på symptomer.

Den første tiden etter oppstart med behandling anbefales det kontroll hver 6. til 8. uke. Eldre pasienter og personer med hjertesykdom kan ha behov for en langsom dosejustering og hyppigere kontroller da for høy dose kan gi økt fare for hjerterytmeforstyrrelser.

Når tilstanden stabiliserer seg, er det vanligvis tilstrekkelig med 2 til 4 kontroller årlig. Det tar 6-8 uker før endringer i doseringen gir seg utslag i blodprøvene, så det er viktig å unngå for hyppige kontroller og for store endringer i doseringen.

Hvis symptomer vedvarer selv når stoffskifteverdiene er innenfor det anbefalte området, kan man forsøke å «fininnstille» dosen. Små dosejusteringer kan forbedre symptomer uten at verdiene i blodprøvene nødvendigvis faller utenfor det anbefalte området.

Ved oppstart med andre medisiner som skal brukes over tid bør blodverdiene kontrolleres etter 8 uker og det kan oppstå behov for å redusere dosen. Dette gjelder blant annet medisiner som kortison, østrogen, epilepsimedisiner, syrenøytraliserende medisiner, hjertemedisiner og allergimedisiner. Ved vektnedgang og økende alder kan det også bli nødvendig å redusere dosen.

Hva er målet med behandlingen?

Målet med behandlingen er å optimalisere stoffskifteverdiene og at pasientene skal føle seg friske. Det er viktig å være klar over at laboratoriets referanseverdier er satt til de verdiene 95% av friske personene har, og er ikke de verdiene som er anbefalt hos personer som behandles for stoffskiftesykdom.

Under behandling anbefales det vanligvis at TSH bør være i nedre halvdel av referanseområdet, mellom 0,5 -1,5 og eventuelt noe høyere (1-2) hos eldre personer. Samtidig bør T4 ligge i øvre del av referanseområdet.

De optimale verdiene kan variere fra person til person. Noen kan føle seg bedre ved TSH-verdier lavere enn 0,5. Hos eldre kan TSH rundt øvre referansegrense være adekvat fordi TSH normalt stiger noe med alderen. Det er viktig å finne det normalområdet hvor personen selv føler seg bra.

Lave nivåer av TSH bør unngås, særlig hos eldre pasienter, fordi dette kan gi økt risiko for hjerteflimmer, hjertesvikt, benskjørhet, demens og forkortet livslengde.

I startfasen av behandlingen kan det ta mange måneder før TSH-verdien alene gir nok informasjon for å justere medisineringen korrekt. I denne perioden er det nødvendig å tilpasse doseringen basert på FT4-verdien. Når tilstanden har stabilisert seg, justeres doseringen basert på både TSH og FT4. Ved sentral hypotyreose kan ikke TSH benyttes for å regulere behandlingen, og doseringen baseres kun på FT4.

Det har ingen hensikt å måle anti-TPO ved behandlingsoppfølging siden korrelasjonen til sykdomsaktiviteten er dårlig. Anti-TPO-nivåene forblir ofte høye i flere år etter at en person har gjennomgått en autoimmun skjoldbruskkjertelsykdom.

Hypotyreose – en kronisk tilstand med god prognose

Selv om lavt stoffskifte oftest er en livslang tilstand, er prognosen god og med riktig behandling og oppfølging kan de fleste oppnå en normal og aktiv livsstil. Nøkkelen ligger i å forstå hvordan man best kan håndtere tilstanden gjennom medisinering og regelmessige kontroller. Det er viktig å være oppmerksom på kroppens signaler og tilpasse behandlingen etter behov. Ved graviditet er det spesielt viktig at stoffskiftet er stabilt, så kvinner med lavt stoffskifte som ønsker å bli gravide anbefales å ha god kontroll på stoffskifteverdiene før graviditetens start. De aller fleste lever godt med sykdommen og leveutsiktene er de samme for personer med hypotyreose som hos friske.