Overgangsalderen – hva er det og hva kan du gjøre?

Overgangsalderen, også kalt klimakteriet, omfatter perioden før og etter den siste menstruasjonsblødningen. Tidspunkt for den siste menstruasjonsblødningen kalles menopausen og kan først fastslås etter 12 måneder uten blødninger. 

Symptomene ved overgangsalder kan oppstå lenge før menstruasjonene opphører, faktisk opptil 10 år før, og plagene varer ofte en del år etter menopausen.

I en norsk studie rapporterte 1% av kvinnene daglige symptomer i opptil 10 år, men i gjennomsnitt varer plagene i 4 år.

Når begynner overgangsalderen?

Overgangsalderen kan inndeles i tre faser: premenopause, menopause og postmenopause.

• Premenopause: Gjennomsnittsalder for siste regelmessige menstruasjon er 47 år, men kan varierer fra 40- til 50-års alder. Premenopausen kan vare opptil 10 år. I tidlig fase kan lengden på menstruasjonssyklusen variere med over 7 dager. I sen fase kan sykluslengden variere med over 60 dager, og man vil da forvente at menopausen inntrer i løpet av 1-3 år. Hormonnivåene varierer veldig i denne perioden.

• Menopause: Tidspunktet for siste menstruasjon kan inntreffe fra 40- til 60-års alder, men gjennomsnittsalder er 53 år. Menopausen kan først fastslås etter 12 måneder uten blødninger. 

• Postmenopause er betegnelsen for tiden etter siste menstruasjon. 

• Begrepet perimenopause blir brukt om tiden omkring menopausen.

Tidspunkt for menopause er avhengig av arv. Røyking kan føre til at man kommer tidligere i overgangsalderen. Kirurgiske inngrep på eggstokker og gjennomgått kjemoterapi eller strålebehandling mot bekken kan føre til at man kommer i overgangsalderen. En kvinne som får fjernet eggstokkene operativt, vil komme i overgangsalderen umiddelbart.

Det er usikkert om alder ved første menstruasjon, antall fødte barn, bruk av p-pille, underernæring, vegetarkost og bruk av alkohol har innvirkning på alder ved menopause.

Hva er årsaken til overgangsalderen?

Normalt produserer eggstokkene de kvinnelige kjønnshormonene østrogen og progesteron som regulerer normale menstruasjonsblødninger. Fram mot overgangsalderen avtar eggstokkenes produksjon av disse hormonene. Når eggstokkene frigjør så lite østrogen og progesteron at menstruasjonsblødningene stopper opp helt, har man nådd menopausen. 

Det er østrogenmangel som først og fremst er årsaken til plagene i overgangsalderen. Progesteron er hovedsaklig viktig for å regulere menstruasjonen.

Årsaken til symptomer som hetetokter og dårlig nattesøvn er ikke fullstendig klarlagt, men kan i stor grad forklares av fall i østrogennivået. Østrogen stimulerer slimhinnene i underlivet og underlivsplager ved overgangsalderen relateres til østrogenmangel. 

Mangel på østrogen i overgangsalderen fører til økt risiko for benskjørhet fordi østrogen motvirker tap av bensubstans.

Østrogen bidrar til seksuell lyst og sannsynligvis også i en viss grad til psykisk velvære, slik at østrogenmangel vil kunne påvirke dette i overgangsalderen.

Hva er symptomene på overgangsalderen?

Noen kvinner har ingen plager i overgangsalderen, men det antas at 3 av 4 kvinner får symptomer. 1 av 4 kvinner er sterkt plaget. 

Faktorer som øker sannsynligheten for å få symptomer er 

• menopause før fylte 45 år
• menopause etter kirurgiske inngrep på eggstokker
• røyking
• muligens overvekt og undervekt

Blødningsforstyrrelser kan være et tidlig tegn i overgangsalderen. Blødningene kan være uregelmessige, kraftigere, langvarige eller sparsommere. Det vanligste er imidlertid at blødningen avtar i mengde og etter hvert blir de sjeldnere, og til slutt opphører menstruasjonen. Hos noen opphører menstruasjonen brått.

Hetetokter og nattesvette starter ofte i tiden før den siste menstruasjonen (premenopausen). Hetetokter forårsakes av at hormonene ikke lenger har samme kontroll over kroppens system for temperaturregulering. En hetetokt oppleves som intens varme som kommer i bølger og som kan variere fra 30 sekunder til opptil en time. Det føles særlig på overkroppen, halsen og hodet og er ofte medfulgt av svetting.  Under hetetokter kan mange oppleve rødming, hjertebank, hodepine, svimmelhet og påfølgende kuldefølelse. Noen opplever at hetetoktene kan utløses av koffein i kaffe, sterkt krydret mat, varm drikke eller alkohol.

80-85 % av kvinnene opplever hetetokter og 30 % vil ha hetetokter i uttalt grad. I gjennomsnitt varer perioden med hetetokter i 7 år, men 1 av 10 kvinner har fortsatt hetetokter etter 10 år.

Nattesøvnen er ofte forstyrret med innsovningsvansker, nattlige oppvåkninger og man våkner tidligere enn normalt.

Underlivsplager og humørsvingninger er vanlig i overgangsalderen

Slimhinnen i skjeden og urinveiene blir tynnere og tørrere i overgangsalderen, og dette kan føre til:

• tørrhet, svie og kløe i skjeden
• smerter ved samleie
• økt trang til vannlating
• urinlekkasje
• svie ved vannlating
• urinveisinfeksjoner

De hormonelle forandringene med lavere nivåer av både østrogen og testosteron påvirker sexlysten og mange kvinner opplever lavere sexlyst i overgangsalderen.

Østrogen bidrar i en viss grad til psykisk velvære, og østrogenmangel i overgangsalderen kan føre til psykiske symptomer som:

• humørsvingninger
• nedstemthet
• depresjon
• irritasjon
• aggresjon
• angst og uro

Andre symptomer som kan oppstå i overgangsalderen

• tretthet
• nedsatt energinivå
• nedsatt konsentrasjonsevne
• hukommelsesvansker

• Hjertebank
• Følelse av hevelse og stivhet i hendene
• Leddsmerter
• Muskelsmerter og -svakhet
• Vektøkning
• Endret fettfordeling i kroppen med mer fett rundt midjen
• Hudforandringer
• Hårtap med tynnere hår og hårfestet kan rykke oppover

Gradvise endringer i kroppen som ikke gir noen umiddelbare plager, men som man må være oppmerksom på er tap av benmasse med påfølgende økt risiko for benskjørhet (osteoporose) og økt risiko for hjerte- og karsykdommer.

Hvordan stilles diagnosen?

Legen kan oftest stadfeste at det er overgangsalder man gjennomgår ut fra symptomer og alder. Blodprøver er vanligvis ikke nødvendig, men er man i tvil kan kan man ta hormonprøver. 

Hormonene kan svinge mye i årene før menopause og gir bare et øyeblikksbilde. Dersom verdien av follikkelstimulerende hormon, FSH, er over 10 U/L er dette en indikasjon på at man nærmer seg menopause.

Etterhvert påvises forhøyet FSH og LH (luteiniserende hormon) sammen med lav østradiol. Dette markerer den kliniske definisjonen på at menopausen har inntruffet.

Hormonanalyser for å bekrefte at man er i overgangsalderen anbefales hos kvinner med symptomer på overgangsalderen som er yngre enn 40 år, eller som har fjernet livmoren eller har hormonspiral.

Diagnosen tidlig overgangsalder, prematur menopause, stilles hos kvinner som mister menstruasjonen før fylte 40 år.

Kvinner under 30 år som kommer i overgangsalderen bør utredes med genetisk testing. 

Hva er hormonbehandling i overgangsalderen?

Noen har ingen eller kun milde symptomer på overgangsalderen, mens andre har så store plager at det går ut over livskvaliteten. Det er oftest hetetoktene som oppleves som det mest plagsomme og omtrent 1 av 3 kvinner i overgangsalderen opplever daglige plagsomme hetetokter. 

For kvinner med uttalte plager i overgangsalderen kan hormonbehandling, også kalt menopausal hormonterapi (MHT), ha god effekt.  Formålet med hormonbehandling er å erstatte det fallende østrogennivået i kroppen.

Hormonpreparater kan virke lokalt i form av kremer og stikkpiller, eller de kan virke på hele kroppen i form av tabletter eller plaster.

Hormonbehandling har vist effekt på

• hetetokter
• nattesvette
• underlivsplager
• søvnkvalitet
• depresjonssymptomer

9 av 10 kvinner opplever bedring av hetetoktene. Studier viser at hyppigheten av hetetoktene reduseres med 75% og intensitet reduseres med 87% sammenlignet med 50% reduksjon for placebo («sukkerpille»).

Ved depresjon etter menopausen har legemidler som brukes mot depresjoner (antidepressiva) trolig den beste effekten sammenlignet med hormonbehandling.

Hormontilskudd vil reduserer risikoen for

• benskjørhet og brudd
• diabetes type 2

Mye tyder på at hormonbehandling har en beskyttende effekt mot tarmkreft.

Hvilke typer hormonbehandling kan man bruke?

Behandling med østrogen alene øker risikoen for livmorkreft, slik at kvinner med bevart livmor som ønsker østrogenbehandling må ha tilskudd av gestagener for å redusere denne risikoen. Gestagener er en fellesbetegnelse på progesteronlignende hormoner. Den vanligste behandlingen er tabletter eller plaster som inneholder en kombinasjon av østrogen og progesteron. 

• Kvinner som fortsatt har menstruasjonsblødninger gis syklisk hormonbehandling som vil gi regelmessige blødninger. Det vil si at man tar tablettene i en periode på 3 uker, før man tar 1 ukes pause hvor man da vil få en menstruasjonsblødning. 

• Kvinner som ikke har hatt menstruasjonblødning på over ett år kan ta medikamentet kontinuerlig.

Hos kvinner som har hormonspiral kan østrogentilskudd alene være aktuelt fordi hormonspiralen inneholder gestagen som gir beskyttelse mot livmorkreft. Kvinner som har fjernet livmoren kan også ta østrogentilskudd uten tillegg av gestagener.

Blødningsforstyrrelser i perimenopausen kan behandles med lavdose p-piller eller gestagen.

• Kvinner som har regelmessige, men kraftige menstruasjonsblødninger kan forsøke lavdose p-piller eller hormonspiral. 

• Kvinner som har uregelmessige blødninger kan forsøke lavdose p-piller eller progesterontabletter i 12-14 dager av hver syklus inntil det ikke kommer menstruasjonblødninger lenger.

Gestagenbehandling alene har ikke effekt på andre symptomer i overgangsalderen enn blødningsforstyrrelsen. Lavdosert p-pille kan ha effekt på hetetokter.

Underlivsplager som tørrhet i skjeden, hyppige urinveisinfeksjoner og urininkontinens kan behandles med østrogenkrem eller -vagitorie som føres inn i skjeden. De aller fleste kan trygt bruke lokalt østrogen og dette kan også tas i tillegg til tablettbehandling. Østrogener til lokalt bruk fås kjøpt på apoteket uten resept. Man bør være oppmerksom på at tablettbehandling kan forverre urininkontinens.

Manglende sexlyst kan bedres med østrogenplaster. Dersom dette ikke har effekt kan det vurderes behandling med testosterontilskudd. Denne behandling er foreløpig omdiskutert, men de fleste studier viser effekt. Det er uavklart om testosteronbehandling hos kvinner øker risiko for brystkreft og det er begrenset dokumentasjon på langtidseffekten.

Når kan man slutte med prevensjon?

Dersom man har behov for prevensjon i perimenopausen kan man benytte lavdosert p-piller eller prevensjonsmidler som inneholder gestagen, som minipille, østrogenfri p-pille, implantat eller hormonspiral. Lavdosert p-pille kan også ha effekt på hetetokter. Det anbefales å bruker prevensjon i 12 måneder etter siste menstruasjon.

Hva er risikoen ved bruk av hormonbehandling?

Østrogenbehandling kan øke risikoen for hjerneslag, blodpropp, brystkreft og livmorkreft, men risikoen for de fleste kvinner er liten. Nytte av behandlingen må alltid vurderes individuelt opp mot fremtidig risiko for bivirkninger.

Hvilke typer hormoner, dosering, når behandlingen startes opp og varighet av behandlingen kan ha ulik innvirkning på risikoen.

Risikoen ved bruk av hormonpreparater er ansett som akseptabelt for kvinner som har behandlingskrevende symptomer, hvis behandlingen startes i tilknytning til menopausen, senest 10 år etter menopause og før 60-års alder.

• Risiko for brystkreft er økt ved bruk av kombinasjoner av østrogen og gestagen, mens østrogen alene gir kun liten eller ingen risikoøkning. Sannsynligvis er risikoen for brystkreft noe lavere ved syklisk enn kontinuerlig behandling. Risikoen for brystkreft øker med økende varighet på behandlingen, og risikoen går tilbake noen år etter avsluttet behandling. De som tidligere har hatt brystkreft bør unngå østrogenbehandling.

• Risikoen for livmorkreft er 8-10 ganger økt ved bruk av østrogen alene, mens kombinasjonsbehandling med østrogen og gestagen gir ingen økt risiko.

• Risiko for hjerneslag og blodpropp er økt både ved bruk av både kombinasjonsbehandling med østrogen og gestagen, og ved østrogen alene. Det er sannsynligvis mindre risiko ved bruk av plaster enn ved tabletter. 

• Østrogenets effekt på hjerte-karsykdom har vært sterkt omdiskutert fordi hormontilskudd både kan beskytte mot og forårsake sykdom. Dagens kunnskap tilsier at hvis hormonbehandlingen starter før 60-års alder og innen 10 år etter siste menstruasjon gir dette ingen eller liten risiko for hjerte- og karsykdom. Studier tyder på at plaster gir noe lavere risiko for enn tablettbehandling.

• Langtidsbehandling med østrogen og gestagen i kombinasjon øker risiko for demens.

• Hormonbehandling kan øke risikoen for gallestein, og plaster gir noe lavere risiko enn tablettbehandling.

Hvor lenge kan man bruke hormoner?

Det er ingen absolutt grense for varighet av hormonbehandling. Det anbefales å bruke lavest mulig effektive dose og i kortest mulig tid. 

Tre måneder etter oppstart med hormonbehandlingen bør man vurdere effekten, og eventuelt justere doseringen eller skifte preparat. Deretter bør man ha legekontroll med 1-2 års mellomrom og vurdere å trappe ned eller avslutte behandlingen. 

Etter 3-5 år bør det forsøkes å avslutte hormonbehandlingen. Risiko for brystkreft øker med lengden på behandlingen, mens symptomene ofte avtar etter noen år. 

Når man avsluttet behandlingen kan hetetoktene komme tilbake inntil kroppen stabiliserer seg uten medisiner. Man bør derfor avvente et par måneder før man eventuelt bestemmer seg for å starter opp med behandling igjen. 

Ved tidlig overgangsalder, prematur menopause, anbefales behandling frem til naturlig alder for menopause (52-53 års alder). 

Lokalbehandling med østrogen kan være livslang og trenger ikke kontroller.

Kan alle kvinner få hormonbehandling i overgangsalderen?

Kvinner som kommer i tidlig menopause (før 45 år) har sannsynligvis særlig nytte av hormonbehandling. Hos disse kvinnene forebygger behandlingen benskjørhet og kan ha en positiv effekt på risikoen for hjerte-karsykdom. Kvinner i tidlig menopause bør derfor anbefales hormonbehandling frem til vanlig menopausealder (52-53 år).

Det anbefales ikke å bruke hormonbehandling hvis man:

• har uregulert høyt blodtrykk
• røyker
• har økt risiko for eller har hatt hjerte-karsykdom
• er arvelig disponert for brystkreft (gjelder ikke bruk av østrogen alene)
• har flere tilfeller av blodpropp i familien

Man skal generelt ikke bruke hormoner hvis man har:

• brystkreft
• livmorkreft
• koronar hjertesykdom
• leversykdom
• har hatt blodpropp
• vaginalblødning av ukjent årsak

Finnes det alternativer til hormonbehandling?

Medikamentene klonidin, som vanligvis brukes mot høyt blodtrykk, og gabapentin, som vanligvis brukes ved epilepsi og nervesmerte, har vist effekt og kan forsøkes mot hetetokter hvis østrogen ikke kan benyttes.

Enkelte legemidler som brukes mot depresjoner (SSRI og SNRI) kan muligens ha effekt mot hetetokter, men studiene er motstridende. Antidepressiva blir vanligvis brukt til å behandle depresjon i overgangsalderen. 

Tibolon er et steroid som har både østrogen, gestagen og androgen effekt, og kan være effektivt mot hetetokter, manglende sexlyst og forebygger benskjørhet. Studier har vist at sammenlignet med kombinasjoner av østrogen og gestagen kan Tibolon gi færre mellomblødninger, men har muligens mindre effekt på hetetokter.

Ikke reseptbelagte preparater, som Remifem og planteøstrogener, brukes av mange mot hetetokter, men det mangler sikker dokumentasjon på effekt.

Ved plagsom tørrhet i skjeden kan hormonfri fuktighetsgel som brukes i skjeden ha effekt.

Akupunktur har vist effekt på hetetokter, nattesvette, søvnvansker og emosjonelle plager, men det foreligger ikke tilstrekkelig god nok dokumentasjon til å kunne anbefale dette.

Hva kan du gjøre selv for å lindre plagene?

Fysisk aktivitet vil redusere risikoen for benskjørhet og brudd etter menopause, men det har ikke vist å ha effekt på hetetokter. For å forebygge beinskjørhet er det gunstig å ta tilskudd med vitamin D og kalsium.

Dersom man røyker anbefales det å slutte med det. Røykere kommer i gjennomsnitt to år tidligere i overgangsalderen enn ikke-røykere. 

Noen merker forverring av hetetoktene etter inntak av koffein, alkohol, varme drikker eller sterk krydret mat, og bør dermed unngå disse triggerne. 

Bekkenbunnstrening er nyttig ved urininkontinens, og det er også utviklet kontinensbue, som man setter inn som en tampong for å hindre urinlekkasje.

Når bør du kontakte lege?

Du bør kontakte lege:

• hvis du får blødninger mer enn ett år etter siste menstruasjon
• ved blødninger mer enn 4 måneder etter oppstart med hormonpreparat med konstant innhold av østrogen og gestagen
• ved endring i blødningsmønsteret under hormonbehandling
• ved rikelige eller smertefulle blødninger i perimenopause
• hvis du får blødninger under samleie
• hvis lokalbehandling med østrogen ikke hjelper mot tørrhet og svie i skjeden etter 3-4 ukers behandling
• ved underlivssmerter
• hvis du mistenker at du har eller ofte får urinveisinfeksjon
• ved langvarige problemer med urinlekkasje
• ved menopause før 40-års alder